eSanatos - sanatatea ta e preocuparea noastra!
    Cauta in site
Nutritie Boli
                 Home | Creeaza cont nou | Login membri

Boli genetice

NAVIGARE RAPIDA: » Pagaina principala » BOLI » boli genetice

Profilaxia bolilor genetice

Trimite pe messenger Versiune pentru tiparire


Advertisements


 

Text Box: PROFILAXIA BOLILOR GENETICE


            Profilaxia bolilor genetice include un ansamblu de masuri ce urmaresc cunoasterea si evitarea cauzelor bolilor genetice, depistarea persoanelor si familiilor cu risc genetic crescut si diagnosticul precoce al persoanelor afectate.

A.  PRINCIPALELE DIRECTII DE PROFILAXIE A BOLILOR GENETICE

Profilaxia primara



a bolilor genetice urmareste evitarea aparitiei acestor afectiuni si se realizeaza prin doua mari directii de actiune:

(1) Prevenirea aparitiei (producerii) si/sau transmiterii (proarii) mutatiilor.

§         Cunoasterea si evitarea agentilor mutageni din mediu ( modulul 6.B.3) ar putea preveni producerea unor mutatii. Identificarea agentilor mutageni este posibila prin intermediul unor teste de mutageneza si aceasta permite evitarea lor prin masuri adecvate de securitate si educatie; din pacate un procent important de mutatii se produc spontan ca urmare a erori  de replicare, a dezaminarii si a agresiunilor endogene – ce nu pot fi evitate.

§         Reducerea varstei reproductive sub 35-38 de ani la femei si 45 de ani la barbati ar putea scadea riscul producerii unor gameti cu anomalii cromosomice (la femei) sau al unor mutatii genice (la barbati).

§         Transmiterea mutatiilor la descendenti ar putea fi influentata prin: diagnosticul presimptomatic al purtatorilor de mutatii dominante (inaintea reproducerii lor), depistarea heterozigotilor (purtatori de mutatii recesive), evitarea casatoriilor consanguine (care cresc probabilitatea intalnirii a doi heterozigoti) si acordarea sfatului genetic.

(2) Prevenirea aparitiei bolii la persoanele cu predispozitie genetica ( modulul 13.A)  poate fi realizata  prin:

§         cunoasterea factorilor care determina predispozitia genetica la boala,

§         identificarea rudelor sanatoase ale bolnavilor care mostenesc genele de predispozitie,

§         evitarea factorilor de mediu care determina transformarea predispozitiei genetice in boala.

Profilaxia secundara presupune depistarea precoce a bolii si/sau evitarea complicatiilor sale. Acest lucru este posibil prin urmatoarele actiuni:

(1) Prevenirea nasterii unui copil cu genotip anormal – in cuplurile cu risc genetic crescut

§         Contraceptia si/sau fecundarea in vitro. Atunci cand unul din membrii cuplului este afectat se poate evita nasterea unui copil bolnav folosind contraceptia voluntara, temporara (mecanica, hormonala) sau  definitiva (ligatura de trompe/canale deferente); o solutie alternativa este fecundarea in vitro folosind in locul gametilor persoanei afectate gameti de la un donator normal.

§         Screeningul si diagnosticul prenatal. Screeningul prenatal se realizeaza de obicei la 16 saptamani de gestatie si mai rar in trimestrul I, la 11 saptamani – dozand concentratia unor markeri biochimici in serul matern, care se modifica semnificativ in sarcinile cu fetusi prezentand defecte de tub neural deschise, sindrom Down sau alte anomalii congenitale. Diagnosticul prenatal se efectueaza prin ecografie fetala, analiza (cromosomica sau moleculara)  a celulelor fetale (obtinute de obicei printr-o manevra interventionala: biopsie de vilozitati coriale, amniocenteza, cordocenteza) sau prin determinari biochimice in lichidul amniotic; se pot obtine astfel informatii diagnostice importante, in functie de care se va decide sau nu intreruperea sarcinii.

(2) Prevenirea manifestarilor bolilor genetice sau ale complicatiilor lor la un copil nascut cu o boala genetica. Acest obiectiv se realizeaza prin screening populational sau familial  care permite depistarea precoce, la nastere sau ulterior in cursul vietii, a persoanelor cu genotip anormal fara semne clinice de boala sau cu manifestari incipiente.

§         Screeningul neonatal se adreseaza unor boli monogenice relativ frecvente in anumite populatii, care nu pot fi diagnosticate clinic la nastere, au consecinte severe si sunt costisitor de tratat, daca se intervine tardiv, dupa aparitia manifestarilor clinice; ele trebuie sa beneficieze de un tratament care, aplicat presimptomatic ar putea sa reduca severitatea bolii. In numeroase tari, screeningul nou-nascutilor vizeaza fenilcetonuria si hipotiroidia congenitala.

§         Screeningul heterozigotilor pentru anumite boli (de exemplu, talasemie, boala Tay Sachs, fibroza chistica) in anumite grupuri etnice, precum si screeningul familial al unor persoane cu genotip anormal, permite adoptarea de masuri profilactice adecvate.

Aplicarea masurilor de profilaxie, in cadrul unor Programe nationale sau regionale, poate contribui la reducerea poverii bolilor genetice. Ele s-au dovedit a fi eficiente si in relatia cost-beneficiu, fiind promovate in toate tarile (inclusiv cele in curs de dezvoltare) care au o politica sanitara coerenta si tin cont de recomandarile OMS, pentru care bolile genetice sunt o problema majora de sanatate publica. Astfel, s-a conturat si dezvoltat rapid domeniul geneticii comunitare – o ramura a geneticii medicale care se ocupa de screeningul si prevenirea bolilor genetice in  populatie.

          B. SCREENINGUL POPULATIONAL AL BOLILOR GENETICE        

Dezvoltarea cunostintelor despre bolile genetice, testele de diagnostic si posibilitatile lor de tratament au dus la introducerea, in anii ’70, a screeningului populational pentru  identificarea intr-o populatie definita a unor persoane cu o anumita boala genetica tratabila, inaintea aparitiei manifestarilor clinice, in stadiul presimptomatic. 

Screeningul populational a fost definit ca „identificarea prezumtiva a unei boli sau defect nerecunoscut clinic, prin aplicarea unor proceduri ce pot fi realizate rapid, in scopul sortarii persoanelor aparent sanatoase care probabil au boala de cele care probabil nu au boala” (Mausner si Bahn, 1974). Testele screening nu sunt menite sa asigure diagnosticul definitiv ci mai curand sa identifice un grup populational la care vor trebui facute alte teste diagnostice. Screeningul genetic a fost definit (Academia Nationala de Stiinte a SUA, 1975) ca fiind „cautarea intr-o populatie a unor persoane cu anumite genotipuri care: 

(1)   sunt deja asociate cu o anumita boala (de exemplu, screeningul neonatal pentru fenilcetonurie),

(2)   pot produce boala la descendentii lor (de exemplu, detectarea purtatorilor sanatosi – a heterozigotilor pentru gena de talasemie sau a fibrozei chistice)”.

In afara celor doua categorii, screeningul genetic poate fi aplicat la membrii unei familii in care 656c27g exista o boala genetica sau cu predispozitie genetica (tabelul 18.1).

Scopul screeningului  este recunoasterea precoce a unei boli sau a unui genotip anormal astfel ca, printr-o interventie precoce adecvata, procesele patogenice sa poata fi prevenite sau persoanele implicate pot lua o decizie reproductiva informata.

Tabelul 18.1 Tipuri de screening genetic

I. Screening

   populational

a) Screening prenatal

-  Varsta materna >35 de ani

-  Alfa feto-proteina anormala in

        serul matern

- Triplu test anormal

- Ecografia fetala

b) Screening neonatal

-         sange

-         urina

- Fenilcetonurie

- Hipotiroidie congenitala; s.a

- Aminoacidopatii

c) Screeningul heterozigotilor

in anumite grupuri etnice

- Talassemie, sicklemie

- Fibroza chistica

- Boala Tay-Sachs

II. Screening

     familial*

- presimptomatic

- purtatorii sanatosi de anomalii

       cromosomice echilibrate

- heterozigotii in boli recesive:

       autosomale

       legate de X

- premutatii

- Boala Huntington, cancer san,

      cancer colon, s.a

- Translocatii

- Fibroza chistica

- Distrofie musculara  Duchenne

- Sindromul X fragil, s.a.

* Pe baza de Registre genetice

     Initial screeningul genetic era numai neonatal si viza fenilcetonuria – o afectiune in care, dupa depistarea sa la noi nascuti, o dieta cu continut redus de fenilalalnina putea preveni retardul mental produs de boala; ulterior, screeningul neonatal s-a extins la hipotiroidia congenitala si apoi la alte erori innascute de metabolism.

     Aproape concomitent s-a introdus screeningul prenatal pentru defectele de tub neural (DTN) deschise – prin dozarea alfa fetoproteinei (AFP) in lichidul amiotic si apoi in serul matern; actiunea a fost foarte eficienta deoarece, in trei decenii, prevalenta DTN a scazut semnificativ (de circa 30 de ori in Marea Britanie). Determinarea AFP si a altor markeri serici materni a permis de asemenea identificarea sarcinilor cu sindrom Down sau cu alte aneuploidii autosomale. Screeningul seric matern si ecografia fetala permit depistarea a circa ¾ din fetusii cu sindrom Down si peste 80% din sarcinile cu DTN. In multe tari, screeningul prenatal a devenit o parte importanta a ingrijirii prenatale de rutina,

      Screeningul populational s-a dezvoltat ulterior prin introducerea depistarii, in populatia adulta, a purtatorilor sanatosi ai unei mutatii pentru una dintre bolile genetice frecvente in populatia respectiva (talassemie, sicklemie, fibroza chistica, cancere ereditare etc); acest lucru este util pentru sfatul genetic acordat cuplurilor de heterozigoti, al caror risc de a avea un descendent afectat este de 25%. In acest context, o alta actiune profilactica eficace o reprezinta  registrele genetice, realizate in Centrele de Genetica Medicala, ce contin informatii despre bolnavii cu anumite afectiuni precum si despre rudele lor sanatoase, cu risc genetic crescut; ele reprezinta o premiza valoroasa pentru initierea unor actiuni de diagnostic precoce, prenatal sau presimptomatic postnatal.

       In era medicinii genomice se va dezvolta medicina predictiva pe baza screeningului populational care va determina susceptibilitatea individuala la bolile comune ale adultului, cum ar fi boala coronariana, diabetul zaharat sau cancerul; va deveni, astfel, posibila identificarea unor persoane sau grupe de risc la care se vor initia actiuni de preventie primara (de exemplu, dieta, exercitiile s.a) sau secundara (detectarea precoce sau interventiile farmacologice) pentru a preveni boala sau imbunatati starea de sanatate.

In ultimii ani s-au inregistrat progrese insemnate in screeningul populational prin folosirea unor noi tipuri de teste si de instrumente: spectrofotometrie, fluorometrie, determinarile imunoreactive, spectrometria de masa, genetica moleculara.

1. PRINCIPII  DE SCREENING POPULATIONAL

1.1 Criteriile de screening

Orice program de screening populational trebuie sa indeplineasca o serie de criterii care tin de boala, test si program.

§         Boala trebuie sa fie relativ frecventa in populatia tinta si sa aiba efecte potentiale severe asupra starii de sanatate, care sa poata fi prevenite sau ameliorate, printr-o interventie medicala precoce; acest lucru va asigura beneficiul necesar, in masura sa justifice costul programului de screening.

§         Testele trebuie sa fie non-invazive, usor de realizat (eventual prin automatizare) si ieftine; ele trebuie sa aiba o acuratete ridicata. Acuratetea se refera la capacitatea testului de a separa indivizii care au boala de cei care nu o au; ea implica doua componente: sensibilitatea si specificitatea (determinate prin area rezultatelor screeningului cu acelea ale testelor definitive de diagnostic; tabelul 18.2):

-        sensibilitatea este abilitatea testului de a identifica corect indivizii care au boala; ea se masoara  prin proportia indivizilor afectati la care testul este pozitiv („adevarati pozitivi”); se poate exprima si prin proportia rezultatelor fals-negative, adica a cazurilor neidentificate;

-         specificitatea este capacitatea testului de a identifica corect subiectii care nu sunt afectati; ea se masoara prin proportia indivizilor neafectati la care testul este negativ („adevarati negativi); se poate exprima si prin proportia rezultatelor fals-pozitive, (1- specificitatea) adica a cazurilor neafectate incorect depistate;

Testele de screening sunt – intr-un numar foarte redus – 100% sensibile si 100%  specifice deoarece distributia valorilor testului in populatia bolnavilor se suprapune partial pe cea observata in populatia neafectata; astfel, un test screening – spre deosebire de un test diagnostic – va identifica incorect unii indivizi din  populatia testata; de aceea se stabileste o valoare prag care separa indivizii afectati din populatie de cei neafectati. Acuratetea testelor pozitive – ori valoarea predictiva pozitiva sau proportia testelor pozitive care sunt cu adevarat pozitive se masoara prin proportia indivizilor cu test pozitiv care au intr-adevar boala [se calculeaza prin raportul a/(a+b) din tabelul 18.2]

Tabelul 18.2 Calculul sensibilitatii si specificitatii

Starea de boala
Test Screening

Bolnavi

Sanatosi

Rezultate pozitive (+)

a (adevarat

pozitiv)

b (fals

pozitiv)

Rezultate negative (-)

c (fals

negativ)

d (adevarat

negativ)

Sensibilitate = a/(a+c)

Specificitate = d/(b+d)

Valoare predictiva pozitiva = a/a+b)


§         Programul trebuie oferit in mod corect si echitabil, unui numar cat mai mare de persoane; participarea trebuie sa fie voluntara, bazata pe o informare completa si usor de inteles, care sa permita un consimtamant informat. Foarte important este ca programul sa asigure resursele necesare pentru diagnosticul si tratamentul persoanelor depistate prin screening. Costul programului de screening trebuie sa fie rezonabil si permisibil iar relatia cost-beneficiu – corecta. Decizia introducerii unui program de screening se bazeaza pe factori etici, medicali, financiari si politici.

Costurile „masurabile” includ cheltuielile necesare desfasurarii programului de screening si costurile ingrijirii/tratamentului pacientilor identificati in stadiul presimptomatic[1]. Beneficiile, deseori dificil de evaluat, sunt reprezentate de imbunatatirea calitatii vietii pentru pacient si familie plus reducerea costurilor ingrijirii pacientilor depistati clinic tardiv.

            1.2. Tipuri de screening populational.

In functie de populatia tinta si de obiective se pot deosebi mai multe categorii operationale de screening populational (tabelul 18.1).

§         Screeningul prenatal – urmareste identificarea gravidelor cu risc suficient de mare pentru a justifica aplicarea unor proceduri de diagnostic invaziv  care, datorita riscului medical si costului ridicat, nu pot fi aplicate la toate gravidele. Se realizeaza prin dozarea unor markeri biochimici fetali in serul matern si ecografie fetala pentru a depista fetusii cu defecte deschise de tub neural (si eventual alte malformatii congenitale) precum si cei cu sindrom Down (si alte aneuploidii).

§         Screeningul neonatal – se adreseaza unor boli monogenice relativ frecvente (fenilcetonuria, hipotiroidia congenitala s.a) care nu pot fi diagnosticate clinic la nastere, au consecinte severe si sunt costisitor de tratat, daca se intervine tardiv, dupa aparitia manifestarilor clinice. Ele trebuie sa beneficieze de un tratament care sa reduca atat severitatea bolii (daca este inceput presimptomatic) cat si costurile ingrijirii pacientului (ativ cu tratamentul inceput postsimptomatic).

§         Screeningul purtatorilor sanatosi ai unei mutatii pentru o anumita boala monogenica frecventa intr-o anumita populatie (talasemie, sicklemie, fibroza chistica, etc)[2] identifica familiile cu risc genetic crescut.

 

            1.3. Serviciile de screening. 

Realizarea screeningului nu este o problema tehnica ci mai ales una  profesionala si manageriala. Intr-adevar, screeningul se impune a fi realizat de un serviciu integrat, de inalta calitate (acreditat), care trebuie sa asigure patru elemente: management, monitorizare, informare si decizie, pregatire profesionala continua.

§         Managementul serviciului trebuie sa fie asigurat de catre un medic consultant, cu experienta in screening, care va avea toate responsabilitatile serviciului; el va fi ajutat de catre un coordonator de screening – responsabil de activitatea zilnica. Cei doi coordonatori trebuie sa lucreze intr-o stransa colaborare si sa ajusteze programul de screening si metodele de furnizare a serviciilor in functie de resurse si necesitati. Pentru introducerea si desfasurarea testarii  sunt esentiale colectarea probelor, infrastructura de laborator si profesionalismul echipei.

§         Monitorizarea programului include evaluarea periodica a performantelor testelor, a metodelor de laborator si furnizarea serviciilor – prin actiuni de control de calitate, intern si extern; in functie de datele obtinute se va realiza o ameliorare continua a programului de screening.

§         Informare si decizie. Persoanele ce ar putea beneficia de screening trebuie sa fie informate adecvat (oral si in scris), inainte de efectuarea testului, despre metodele de screening, avantajele si limitele lor (posibilitatea unor rezultate fals negative sau fals pozitive), pentru a lua o decizie personala informata privind participarea la test. Dupa efectuare, rezultatele pozitive trebuie transmise imediat, de catre o persoana care sa cunoasca bine problemele legate de screening si sa le explice intr-o maniera tonica, relaxanta si plina de intelegere. Rezultatele negative se pot comunica prin telefon cu mentiunea ca nu exclud complet ca subiectul sa fie afectat. Esential este ca subiectii sa inteleaga faptul ca metodele de screening nu realizeaza un diagnostic cert  ci numai o apreciere a riscului.

§         Pregatirea continua a staff-ului (training) este importanta, pentru a asigura calitatea tuturor etapelor/ operatiunilor (incepand de la completarea formelor de solicitare a testului – cu date clinice relevante pentru interpretare, metoda de lucru si terminand cu transmiterea rezultatelor). Periodic se vor face informari privind controlul de calitate si performantele programului in care echipa tehnica este implicata.

1.4. Probleme etice asociate screeningului  populational

Toate tipurile de screening – prenatal, neonatal, al purtatorilor adulti – ridica multiple si delicate probleme etice; desi ele vor fi discutate in detalii in modulul 20 vom preciza aici cateva aspecte. Problema esentiala este posibilitatea compromiterii autonomiei de  decizie a cuplului (in cazul screeningului prenatal) sau a parintilor (in cazul screeningului neonatal), determinata de o informare inadecvata premegatoare testarii. La aceasta se poate adauga o inechitate in accesul la programele de screening (in special prenatal) datorita fie limitarii resurselor sau distributiei lor inegale (fapt ce impiedica efectuarea screeningului intregii populatii tinta), fie unei adresabilitati inegale, determinata de o informare si educatie sanitara deficitare (a populatiei dar si a medicilor de familie) sau de dificultatile financiare ale familiei.

§         In screeningul seric matern prenatal cuplurile pot sa nu inteleaga semnificatia proportiilor de rezultate fals pozitive (5%) sau fals negative (10-20%) si astfel pot fi confruntate cu optiunile diagnosticului prenatal pe care ele nu le-au luat in considerare; la aceasta se pot adauga complexitatea interpretarii testelor si dificultatile in intelegerea informatiilor post-testare. Mai exista si o problema de costuri care cresc (cu circa 25%) o data cu numarul mai mare de amniocenteze necesare pentru validarea testelor serice materne.

§         In screeningul neonatal, pentru a reduce rata nedepistarii unor cazuri de boala, este necesar un nivel inalt de participare la screening; in unele tari/regiuni participarea la screening este obligatorie, dar cele mai multe programe se bazeaza pe includerea voluntara a mamelor in testare. Deseori se alege varianta „opt-out”: gravidele sunt informate prenatal despre test si daca nu-si exprima dezacordul sunt incluse automat in testare, fara a li se mai cere alt consimtamant. Desigur, din punct de vedere etic, varianta „opt-in” este cea mai corecta deoarece se solicita un consimtamant informat, activ, inainte de efectuarea testului.

§         Screeningul purtatorilor sanatosi se confrunta cu problema confidentialitatii datelor, mai ales fata de angajatori sau companiile de asigurari

Vom sublinia, din nou, ca programele de screening ar trebui sa fie oferite in mod echitabil intregii populatii, participarea ar trebui sa fie voluntara, bazata pe o informare completa si usor de inteles, care sa permita un consimtamant informat; persoanele vizate au dreptul de a alege sa nu fie testate.

2. screeningul PRENATAL

Screeningul prenatal se efectueaza prin determinarea concentratiei unor markeri biochimici fetali[3] in serul matern, care se modifica semnificativ in sarcinile in care fetusul are defecte de tub neural (DTN) deschise, sindrom Down sau alte anomalii congenitale.

2.1 SCREENINGUL PRENATAL AL DTN  DESCHISE

Initial screeningul serului matern a vizat DTN[4] prin determinarea alfa fetoproteinei (AFP), la 16 saptamani de varsta gestationala (VG)[5], care are valori semnificativ mai mari la gravidele cu fetusi ce au DTN deschise.

§         AFP este echivalentul fetal al albuminei si principala proteina din sange in primele stadii ale dezvoltarii fetale; treptat, spre sfarsitul perioadei fetale si neonatal, AFP este inlocuita cu albumina. AFP difuzeaza prin membranele fetale in sangele matern; in mod normal, concentratia AFP in serul matern (AFM-SM) creste treptat, din saptamana a 10-a pana in saptamana a 32-a de gestatie.

§         Valorile AFP pentru o anumita gravida sunt exprimate ca multiplu al medianei („multiple of median – MoM”) pentru sarcinile normale de aceeasi varsta gestationala; mediana – este valoarea mijlocie a rezultatelor determinarilor AFP efectuate intr-o anumita saptamana de varsta gestationala (intr-o populatie definita de gravide), aranjate in ordine crescatoare[6]; un multiplu al medianei se obtine prin divizarea valorii observate la o gravida cu o anumita varsta gestationala  la valoarea mediana stabilita pentru VG respectiva.

De obicei se face o corectie a nivelului AFP in raport cu greutatea gravidei (nivelul AFP-SM scade o data cu cresterea greutatii materne, datorita dilutiei AFP in circulatia materna)[7], etnia, prezenta diabetului, fumatul si alti factori.

§         Orice defect fetal, care permite scurgerea serului fetal in lichidul amniotic (LA), va produce cresterea semnificativa a AFP in LA si apoi in serul matern[8]. Principala cauza a acestui fenomen este reprezentata de catre defectele deschise ale tubului neural[9] (tesutul neural este expus direct la exterior sau acoperit de o membrana subtire si transparenta).

§         Curbele nivelului AFP-SM an sarcinile normale si anormale se suprapun partial (ura 18.1), de aceea in practica a fost introdus un nivel prag arbitrar – corespunzator percentilului 95 sau multiplului 2,5 al medianei – peste care se poate afirma existenta unui DTN.

Screeningul AFP-SM se practica de obicei la 16 saptamani de varsta gestationala (determinata ecografic prin DBP), desi performantele sunt mai mici decat la 17 saptamani, pentru a permite eventuala intrerupere a sarcinii pana la 20 saptamani. Circa 1-2% din femeile gravide vor prezenta valori crescute ale AFP-SM peste pragul  AFP  ≥ 2,5 MoM  si vor fi supuse testelor diagnostice: ecografie si amniocenteza, pentru a se determina nivelul AFP si acetilcolinesterazei in LA.

§         Ecografia fetala da rezultate foarte bune daca este practicata de specialisti cu experienta; anencefalia este practic totdeauna observata; spina bifida se poate identifica combinand examinarea coloanei vertebrale cu semnele craniene: reducerea DBP, semnul „lamaiei” (regiunea frontala a craniului fetal este mai „ascutita” luand forma de lamaie in locul formei normale de ou”) si semnul ”bananei” (diametrul transvers al cerebelului este redus). In centrele unde ecografia se efectueaza de rutina examenul ultrasonografic ar putea inlocui dozarea AFP-SM pentru screeningul DTN dar screeningul AFP-SM este mai usor de aplicat la un numar mare de gravide, nu necesita operatori antrenati in ecografie si, in plus, da informatii si pentru screeningul sindromului Down ( mai jos).

§         Amniocenteza si dozarea AFP in LA contribuie la confirmarea diagnosticului la valori de 3,5 MoM, la 16 saptamani VG; daca se gasesc valori ≥ 2 MoM (5% dintre gravide) atunci se practica si dozarea acetilcolinesterazei in LA, detectandu-se astfel 99% din toate DTN deschise cu o rata de 0,3% rezultate fals-pozitive (determinate in special de contaminarea cu singe a LA)

Numai 1 din 15 femei cu AFM-SM crescuta va avea AFM crescuta si in LA. Deci valoarea predictiva a AFM-SM este scazuta – de circa 6% . Totusi sensibilitatea AFM-SM[10] este inalta, permitand identificarea a peste 90% din fetusii cu anencefalie si a peste 80% din cazurile de spina bifida deschisa. Dozarea AFM-SM combinata cu ecografia identifica peste 95% din DTN. Screeningul DTN prin determinarea AFP-SM nu are nici o specificitate  de 100% deoarece exista si alte cauze ce produc cresterea AFP-SM: supraestimarea varstei gestationale  (!), sarcini multiple, fat mort, iminente de avort tratate, alte anomalii fetale: defecte ale peretelui abdominal (omfalocel, gastroschizis), atrezii esofagiene si intestinale, teratoame sacro-coccigiene, extrofie cala, sindrom nefrotic congenital, leziuni cutanate si sangerari fetale intrauterine. Cea mai mare parte dintre aceste situatii pot fi insa diferentiate de DTN prin ecografie. In ciuda acestor limite determinarea AFM-SM este larg utilizata si, impreuna cu suplimentarea periconceptionala  cu acid folic ( modulul 13.B.1) a dus la scaderea semnificativa a incidentei DTN in multe tari.

2.2 SCREENINGUL PRENATAL AL SINDROMULUI DOWN

Initial, screeningul prenatal al sindromului Down (SD) s-a bazat pe asocierea recunoscuta dintre varsta materna avansata si boala (Penrose, 1933) si consta din analiza cromosomilor in celulele fetale (Valenti et al, 1968) la gravidele de peste 35 de ani. Dar numai circa 5-7% dintre femeile gravide se incadreaza in aceasta categorie si numai 25-30% dintre toate cazurile de SD se nasc din mame de peste 35 de ani. Ulterior s-a descoperit ca sarcinile cu fetusi care au SD se asociaza cu reducerea AFM-SM (Mercatz et al., 1984), cresterea concentratiei serice a gonadotropinei corionice umane (HCG) (Bogart et al, 1987) si scaderea estriolului neconjugat (uE3) in serul matern (Wald et al, 1988)[11]; acesti trei markeri serici au fost asociati in triplul test care, depistand circa 60-70% dintre sarcinile afectate, a fost introdus dupa 1990 in practica de rutina a ingrijirii prenatale in multe tari ale lumii.

a)      Screeningul seric la 16 saptamani de sarcina.

In mod normal, in trimestrul II de sarcina nivelul seric matern al AFP si uE3 creste o data cu varsta gestationala iar cel al HCG total scade; in SD acesti markeri, exprimati ca multiplu al medianei (MoM) – mai sus – se modifica semnificativ: AFM si uE3 scad cu aproximativ 25% iar valoarea HCG se dubleaza[12] (ura 18.2). Nici unul dintre cei trei markeri serici nu da, evident, o discriminare absoluta dar luati impreuna, in triplul test, ei pot modifica riscul initial al unei sarcini cu SD dat de varsta materna; cand pragul de risc este ≥ 1:270  testul screening este pozitiv (la circa 5% din toate gravidele) si  se propune efectuarea amniocentezei de diagnostic: se identifica astfel circa 67% din cazurile de sindrom Down dar testul este fals pozitiv la 5% din gravide care vor avea un fat normal (ura 18.3). Valorile situate in limitele normale reduc probabilitatea ca fetusul sa fie trisomic, fara insa a o exclude.



Performantele triplului test in SD pot fi sporite pana la 70%-80% daca se masoara si fosfataza alcalina rezistenta la uree a neutrofilelor (triplul test plus) sau subunitatile libere α si β ale HCG. Recent a fost identificat un al patrulea marker seric – inhibina A – care la 16 saptamani de sarcina are un nivel de 1,8 MoM in sarcinile cu SD; astfel quadruplul test (AFP, uE3, HCG si inhibina A sau βHCG) identifica la aceasta varsta gestationala circa 79% din fetusii cu SD cu o rata de 5% rezultate fals-pozitive.

Triplul test – efectuat la 16 saptamani de sarcina – furnizeaza informatii utile nu numai pentru evaluarea riscului nasterii unui copil trisomic, ci si pentru depistarea altor anomalii fetale ( tabelul 18.3).

Tabelul 18.3. Variatiile markerilor serici materni in diferite afectiuni fetale.             

Afectiunea fetala

Nivelul markerilor serici materni

AFP

estriol neconjugat

HCG

moartea fetusului, spina bifida deschisa,

defecte ale peretului abdominal

crescut

normal

normal

anencefalie

crescut

redus

normal

hiperplazie corticosuprarenaliana congenitala

normal

foarte redus

normal

sindromul Down, sindromul Turner cu higroma chistica

redus

redus

crescut

trisomia 18

redus

redus

redus

monosomia X fara higroma

normal

redus

redus

Intervalul optim pentru efectuarea triplului test este cuprins intre saptamanile 15 si 18 de sarcina, cel mai bine la 16 saptamani. Nivelurile serice ale markerilor utilizati in evaluarea riscului nasterii unui copil afectat sunt influentate de mai multi factori:

§         varsta gestationala (care trebuie stabilita cu exactitate prin examen ecografic);

§         greutatea gravidei;

§         diabetul insulino-dependent matern;

§         sarcina multifetala;

§         istoricul familial de trisomii sau defecte de tub neural;

§         numarul de tigari fumate zilnic;

§         grupul etnic caruia  ii apartine gravida.

Prelucrarea computerizata a valorilor biochimice raportate la factorii mentionati stabileste magnitudinea riscului. In sindromul Down, de pilda, limita acceptata (cut off) este de 1/270 (corespunzatoare riscului de trisomie 21 al gravidelor de 35 de ani, dar inferioara riscului de avort consecutiv amniocentezei).

Tinand cont de performantele si mai ales de limitele screeningului serului matern, parintilor trebuie sa li se explice foarte clar ca triplul test este numai un test de screening si nu unul de diagnostic. Gravidele la care rezultatele triplului test sunt pozitive trebuie supuse unui examen ecografic efectuat cu aparatura de inalta rezolutie, de catre experti in medicina fetala. Se impune a fi subliniat faptul ca rezultatele celor doua tipuri de investigatii – biochimice si ecografice – au doar o valoare orientativa. Diagnosticul prenatal de certitudine se stabileste exclusiv prin examinarea citogenetica a celulelor fetale obtinute prin metode invazive

b)      Screeningul sindromului Down la 10 saptamani de sarcina.

Testele de screening si diagnostic prenatal a SD efectuate in trimestrul al doilea de sarcina au dezavantajele traumei psihologice si ale dificultatilor obstetricale de intrerupere a cursului sarcinii. Ambele inconveniente pot fi depasite prin introducerea unor teste de screening al SD in trimestrul I.

Rezultatele unor cercetari recente atesta ca examenele biochimice, in special cele care evidentiaza scaderea concentratiei proteinei plasmatice A asociata cu sarcina (PAPP-A) si cresterea nivelului seric al subunitatii beta libere a HGC[13], sunt capabile sa detecteze, inca din saptamanile 8-9 de sarcina, circa 60% din sarcinile cu fetusi avand trisomie 21 (la un nivel de risc de 1:300). Performantele screeningului la 10 saptamani de sarcina sunt aproape similare cu cele obtinute cu triplul test la 16 saptamani dar inferioare quadruplului test. Rezultatele pot fi insa substantial ameliorate prin cercetarea unui marker ecografic: translucenta nucala ≥ 3 mm. 

Detectia precoce are insa si dezavantaje. Acestea includ:

§         obligativitatea stabilirii ecografice a varstei gestationale;

§         riscurile crescute ale biopsiei de vilozitati coriale efectuata in primul trimestru pentru confirmarea citogenetica a diagnosticului;

§         sensibilitatea mai redusa a testelor;

§         imposibilitatea obtinerii unor date suplimentare (de exemplu detectarea DTN) prin dozarea AFP, care nu are valori semnificativ modificate in trimestrul I de sarcina;

§         costurile mai ridicate in cazul in care rezultatele sunt incerte si investigatiile urmeaza a fi repetate in al doilea trimestru;

§         screeningul precoce se dovedeste a fi inutil in cel putin 20% din cazuri, aceasta cifra reprezentand proportia fetusilor afectati care sunt avortati spontan intre saptamanile 10 si 16 de sarcina.

Cu toate acestea screeningul biochimic si ecografic al SD in primul trimestru de sarcina cunoaste o permanenta dezvoltare.

3. screeningul NEONATAL

Programele de screening ale nou-nascutilor reprezinta o oportunitate ideala pentru depistarea presimptomatica si prevenirea unor boli genetice. Prima afectiune supusa screeningului neonatal a fost fenilcetonuria, o boala relativ frecventa  care evolueaza natural spre un retard mental profund; aceasta evolutie poate fi evitata daca boala este depistata – prin evaluarea fenilaninei in sange (mai exact, o picatura de sange colectata de la sugar pe o hartie de filtru si apoi uscata) cu ajutorul testului de inhibitie bacteriana descris de Guthrie – si tratata imediat dupa nastere, cand sugarul este inca asimptomatic, printr-o dieta saraca in fenilalanina. Demonstrarea succesului testului si a eficientei tratamentului au dus la introducerea,  in multe tari ale lumii, a screeningului neonatal pentru unele boli genetice ca o modalitate utila de optimizare a sanatatii publice.

Asa cum am precizat, screeningul neonatal se adreseaza unor boli monogenice relativ frecvente in anumite populatii sau grupuri etnice, care nu pot fi diagnosticate clinic la nastere, au consecinte severe si sunt costisitor de tratat, daca se intervine tardiv, dupa aparitia manifestarilor clinice. Ele trebuie sa beneficieze de un tratament care sa reduca atat severitatea bolii (daca este inceput intr-un stadiu presimptomatic) cat si costurile ingrijirii pacientului (ativ cu tratamentul inceput postsimptomatic). Aceste conditii sunt indeplinite integral de fenilcetonurie si de hipotiroidia congenitala si partial de galactozemie si hiperplazia suprarenaliana congenitala sau de unele aminoacidemii. In prezent, in unele regiuni (centre) sau tari s-a introdus in programele de screening neonatal si depistarea unor afectiuni genetice frecvente – cum ar fi fibroza chistica, hemoglobinopatiile, distrofia musculara Duchenne (la baieti), deficienta in α-l-antitripsina – pentru care nu exista inca un tratament eficace dar care diagnosticate precoce pot fi ameliorate prin tratamente paliative sau permit un sfat genetic corect, un ing familial si un diagnostic prenatal la sarcinile urmatoare[14].

In ultimii ani s-au inregistrat progrese importante in screeningul neonatal prin standardizarea procedurilor de colectare si procesare a picaturilor de sange, introducerea unor noi tipuri de teste si aparate, de obicei automatizate, ce imbunatatesc sensibilitatea si specificitatea. Pentru a reduce numarul rezultatelor fals pozitive se foloseste deja testarea in doua etape: in prima etapa se utilizeaza teste cu sensibilitate si precizie mai mica iar in a doua etapa, folosind proba initiala, teste de mare precizie; de exemplu in screeningul fenilcetonuriei testul Guthrie urmat de determinarea tirozinemiei.

3.1. SCREENINGUL NEONATAL PENTRU FENILCETONURIE

Screeningul nou-nascutilor pentru fenilcetonurie (PKU) reprezinta primul si cel mai bun exemplu pentru a demonstra eficienta screeningului neonatal in bolile genetice. PKU este o boala autosomal recesiva, relativ frecventa (1:13.000 nasteri), produsa de o deficienta a fenilalanin hidroxilazei, prima enzima ce intervine in calea metabolica principala a fenilalaninei; aceasta duce la cresterea concentratiei plasmatice a fenilalaninei si metabolitilor sai, cum ar fi fenilpiruvatul („fenilcetona”) si la scaderea tirozinei. Boala nu poate fi identificata clinic in primul an de viata si netratata evolueaza in peste 95% din cazuri spre un  retard mental profund care poate fi prevenit prin mentinerea fenilalaninei plasmatice la un nivel aproape normal cu o dieta saraca in fenilalanina, inceputa in primele saptamani de viata[15].  Exista controverse asupra duratei de mentinere a dietei dar este cert faptul ca gravidele cu PKU trebuie sa fie supuse unui control strict pentru a fi evitate efectele negative ale hiperfenilalaninemiei asupra fetusului.

PKU este detectata la nou-nascuti prin masurarea fenilalaninei in sange folosind testul Guthrie de inhibitie bacteriana. Citeva picaturi de sange, recoltate de regula din calcai la 2-3 zile dupa nastere, sunt plasate pe o hartie de filtru speciala; un esantion din picatura de sange uscat este plasat pe o placa cu agar si incubat cu o linie de Bacillus subtillis care necesita fenilalanina pentru crestere. Masurarea cresterii bacteriene permite determinarea cantitatii de fenilalanina in proba de sange; testele pozitive sunt de obicei repetate si urmate de dozarea cantitativa a fenilalaninei (>20 mg/dl in PKU clasica) si tirozinei in plasma. Sensibilitatea testului[16] este de circa 95% si specificitatea aproape de 100%.

Analizele cost-beneficiu in screeningul PKU sunt foarte favorabile justificand (singur) cheltuielile pentru infrastructura necesara colectarii si testarii neonatale (in Marea Britanie beneficiul net pentru fiecare pacient identificat si tratat a fost de 143.000 £).

3.2. SCREENINGUL NEONATAL PENTRU hipotiroidismUL congenital

Hipotiroidismul congenital (CH) este o boala frecventa (circa 1:4000 de nasteri) –  produsa de obicei de agenezia tiroidiana non-genetica (aport insuficient de iod) si, mai rar, de hipopituitarism sau de defecte genetice in sinteza tiroxinei, si care, netratata la timp, evolueaza spre retard mental, hipostatura si facies grosier.

Screeningul neonatal al CH se realizeaza, in prezent, prin masurarea TSH in probe de sange recoltate a treia zi de viata. Tratamentul cu tiroxina (in doza suficienta pentru a mentine TSH plasmatic la valori normale) previne dezvoltarea simptomelor severe dar nu exclude total unele deficite neurologice ce pot aparea mai tarziu in viata.

Eficienta screeningului neonatal este influentata de CH tranzitoriu la un sugar ce va deveni eutiroidian in cateva luni si mai ales de cazurile in care boala se dezvolta mai tarziu la nou-nascuti cu rezultate normale la screening. Totusi, analizele cost-beneficiu ale screeningului neonatal al CH sunt foarte favorabile determinand introducerea sa in toate programele de screening neonatal.

4. screeningul POPULATIONAL AL HETEROZIGOTILOR

Screeningul heterozigotilor (Na) consta in testarea unei populatii tinta pentru identificarea purtatorilor sanatosi a unei gene-boala, cu risc crescut de a avea copii afectati de o boala recesiva grava; purtatorii depistati vor primi apoi informatii adecvate si complete despre riscurile si optiunile reproductive posibile (inclusiv diagnosticul prenatal).

            Criteriile tehnice si etice pe care trebuie sa le indeplineasca programele de screening a purtatorilor sunt urmatoarele:

§         frecventa mare a heterozigotilor in populatia-tinta – de obicei grupuri etnice specifice –  (tabelul 18.4) pentru a justifica screeningul;

§         existenta unui test ieftin si precis, cu foarte putine rezultate fals-negative si fals-pozitive;

§         cuplurile de heterozigoti identificate trebuie sa aibe acces la sfat genetic si diagnostic prenatal;

§         participarea la screening trebuie sa fie voluntara, bazata pe un consimtamant informat si accesibila tuturor membrilor comunitatii, iar rezultatele strict confidentiale.

Tabelul 18.4.Exemple de programe de screening ale heterozigotilor

(modificat dupa Jorde et al, 1999)

Boala

Grup etnic

Frecventa heterozigotilor

Frecventa

cuplurilor cu risc

Boala Tay-Sachs

β-Talasemia

α-Talasemia

Sicklemia

Fibroza chistica

Evrei Ashkenazi

Ciprioti, greci, italieni

Asiatici (sud-est), chinezi

Afro-americani

Europeni (nord-vest)

1/30

1/30

1/25

1/12

1/25

1/900

1/900

1/625

1/150

1/625

Screeningul purtatorilor a fost aplicat cu succes pentru boala Tay-Sachs (boala lizozomala letala) la populatiile de evrei Ashkenazi din America de Nord si pentru β-talasemie in Cipru ducand, in doua decenii, la o reducere de peste 90% a numarului de nou-nascuti cu aceste boli. In contrast, tentativele de screening a sicklemiei in comunitatile de afro-americani din SUA au fost mai putin eficiente subliniind importanta consultarii, cooperarii si educarii populatiei tinta. Fibroza chistica este o alta afectiune autosomal recesiva pentru care screeningul purtatorilor este posibil (cu ajutorul PCR se pot identifica 12 dintre cele mai frecvente mutatii, prezente la circa 90% dintre heterozigoti) dar relatia cost-beneficiu nu este, pentru moment, favorabila. In aceste conditii screeningul este limitat numai la indivizii cu istoric familial pozitiv si se practica mai ales la femeile gravide sau la cele ce isi ifica o sarcina (in cazul unui test pozitiv  se evalueaza si partenerul de viata iar daca ambii sunt heterozigoti se recurge la diagnosticul prenatal al fetusului).

Screeningul purtatorilor are mai putine beneficii pentru indivizii cu teste pozitive, iar daca actiunile educationale nu sunt suficient de ample si eficiente, poate duce la stigmatizarea lor printr-o imagine negativa despre ei insisi si familia lor sau grupul etnic specific caruia ii apartin. In plus, nerespectarea confidentialitatii poate duce la probleme de integrare socio-profesionala sau de asigurare medicala.

5. screeningul FAMILIAL

Screeningul genetic poate fi aplicat la membrii unei familii in care 656c27g exista o boala genetica sau o predispozitie genetica (tabelul 18.1) datorita careia unii indivizi sanatosi, in special rudele de gradul I, au un risc crescut de a mosteni si transmite anomalia genetica. Depistarea precoce a acestei anomalii la persoanele cu risc crescut poate contribui la prevenirea bolii sau a complicatiilor ei, precum si la luarea unei decizii reproductive informate. Practic, screeningul familial se aplica in urmatoarele situatii:

§         unele boli autosomal dominante pleiotrope, cu expresivitate variabila sau penetranta redusa, care se manifesta clinic in a treia sau a patra decada de viata (boala polichistica renala AD, hipercolesterolemia familiala, polipoza adenomatoasa familiala, boala Huntington s.a) sau mai precoce dar oligosimptomatic (neurofibromatoza, scleroza tuberoasa, sindromul Marfan s.a); in multe din aceste cazuri este posibil un diagnostic presimptomatic;

§         rudele sanatoase ale bolnavilor cu unele afectiuni recesive autosomale (de exemplu, fibroza chistica) sau legate de X (de exemplu, distrofia musculara Duchenne) care au un risc crescut de a fi purtatoare ale genei mutante si de a avea  un descendent afectat daca si partenerul de cuplu se dovedeste a fi heterozigot (situatie frecventa in anumite populatii si pentru anumite boli); in aceste cazuri testarea genetica a partenerului de cuplu si/sau a produsului de conceptie (diagnostic prenatal) permite alegerea celor mai bune optiuni pentru familie;

§         in unele boli provocate de expansiunea repetitiilor trinucelotidice ( modululele 6.B.1.4 si 11.D), in special sindromul X fragil, se pot identifica printre rudele sanatoase ale bolnavilor persoanele cu  premutatie, carora li se poate acorda un sfat genetic corect;

§         in multe dintre bolile comune ale adultului, inclusiv diferite forme de cancer, se pot determina persoanele sanatoase cu predispozitie genetica la boala; in epoca medicinii genomice, se preureaza dezvoltarea screeningului populational pe directia medicinii predictive si identificarii indivizilor susceptibili, vulnerabili, la anumite boli comune;

§         rudele apropiate ale purtatorilor sanatosi de anomalii cromosomice echilibrate pot mosteni anomalia si pot avea descendenti anormali, cu monosomii sau trisomii partiale ( modululul 10).

Aceste situatii variate pot fi abordate in Centrele de Genetica Medicala pe baza unui registru genetic al indivizilor si familiilor afectate.

            5.1. DIAGNOSTICUL PRESIMPTOMATIC.

           

            In unele boli monogenice cu debut clinic tardiv sau cu penetranta redusa se poate stabili daca o persoana sanatoasa dar cu risc (de exemplu, o ruda de gradul I a unui bolnav cu o afectiune autosomal dominanta) a mostenit sau nu gena mutanta, inainte ca semnele sau simptomele bolii sa devine manifeste.

Diagnosticul presimptomatic se poate face in unele boli  prin evaluare imagistica – RMN, CT, ecografie – (de exemplu, ADPKD, scleroza tuberoasa s.a) sau prin alte investigatii speciale (EMG, examene oftalmologice, s.a), alteori prin studii biochimice (de exemplu, hipercolesterolemia familiala, hemocromatoza) si, cel mai frecvent si mai sigur, prin analiza ADN (de exemplu, boala Huntington, distrofia miotonica, neurofibromatoza etc). De subliniat ca rezultatele normale la explorarile paraclinice si biochimice nu exclud diagnosticul bolii dar reduc considerabil probabilitatea ca persoanele respective sa fi mostenit gena mutanta. Numai analiza ADN permite de cele mai multe ori un diagnostic de certitudine.

            Decizia testarii genetice a persoanelor cu risc crescut va apartine numai celor direct implicati; in cazul copiilor este preferabila amanarea investigatiilor pana dupa 18 ani daca stabilirea unui diagnostic precoce nu ofera beneficii medicale. Oricum, decizia nu este simpla deoarece un diagnostic pozitiv schimba radical viata pacientului. Din pacate, in unele afectiuni nu exista un tratament eficace si acest lucru influenteaza decisiv luarea deciziei. Astfel, in boala Huntington – dupa ce testarea genetica a devenit disponibila – numai  20-25% din persoanele cu risc au optat pentru testare. O situatie asemanatoare se intalneste in cancerele de san sau de colon ereditare in care, la persoanele cu teste pozitive, evaluarile periodice (mamografie sau colonoscopie) pot detecta precoce o tumora, cu sanse mari de a beneficia de o terapie adecvata, dar nu o pot preveni; nici eventuala indepartare chirurgicala a organului (de exemplu, mastectomie) nu elimina complet riscul de cancer. In alte afectiuni (de exemplu, ADPKD sau hemocromatoza) diagnosticul precoce poate imbunatati managementul pacientului, starea lui de sanatate si poate, de asemenea, preveni eventualele complicatii.

            Exista insa doua beneficii indiscutabile:

§         o persoana cu risc la care testele genetice se dovedesc negative are sansa evitarii traumelor psihice determinate de incertitudinea privind aparitia bolii, precum si a altor proceduri de diagnostic, de cele mai multe ori dificile si/sau scumpe;

§         o persoana la care diagnosticul genetic confirma prezenta mutatiei poate lua o decizie reproductiva informata, evitand transmiterea mutatiei la copin sai.

Cert este ca oricarei persoane cu risc crescut careia i se ofera alternativa diagnosticului presimptomatic trebuie sa i se asigure atat informatii detaliate si clare, cat si o sustinere psihologica importanta. La acestea se adauga confidentialitatea deciziei si rezultatelor.

5.2. REGISTRELE GENETICE

            Cele mai multe servicii de genetica medicala inregistreaza persoanele cu anumite afectiuni  si datele lor familiale, deci si rudele sanatoase cu risc genetic, intr-o baza de date denumita registru genetic. Bolile ce vor fi incluse in registrele genetice trebuie sa fie frecvente, cu consecinte potentiele severe, dar care sa poata fi prevenite sau tratat, si care sa gemereze riscuri de recurenta importante la alti membri ai familiei (tabelul 18.5). Includerea unor persoane si familii in registre trebuie sa fie voluntara si sa asigure confidentialitatea datelor, care nu pot fi folosite fara consimtamantul participantilor.

Tabelul 18.5 Boli ce pot fi incluse in

registrele genetice

Boala genetica

Localizarea

cromozomica

Boli autosomal dominate

Boala polichistica renala AD

Boala Huntington

Cancerul colorectal nonpolipozic

   ereditar

Cancerul de san ereditar

Distrofia miotonica

Hipercolesterolemia familiala

Neoplazia endocrina multipla

Neuropatia senzoriala si motorie

   ereditara de tip I

Neurofibromatoza I si II

Polipoza de colon

Retinoblastomul

Sindromul Marfan

Scleroza tuberoasa

Sindromul Von Hippel-Lindau

16,4

4

2,3

13,17

19

19

10,11

1,5,8

17,22

5

13

15

9,16

Boli autosomal recesive

Hemocromatoza ereditara

Fibroza chistica

Talassemia

Sicklemia

6

7

11,16

11

Boli legate de X

Distrofia musculara Duchenne/

   Becker

Sindromul X fragil

Hemofilia

Retinita pigmentara

Anomalii cromosomice

   echilibrate

Translocatii si inversii

            Functiile profilactice ale unui registru genetic sunt:

§         asigurarea unei legaturi permanente, bilaterale si de durata intre unitatea de genetica medicala si familie, pentru a permite nu numai coordonarea unui management corect si performant al bolnavilor si rudelor cu risc, ci si asigurarea unui suport psihologic adecvat;

§         determinarea starii de purtator (in bolile recesive) sau realizarea unui diagnostic presimptomatic (in bolile dominante cu debut tardiv) si prenatal atunci cand acestea sunt solicitate;

§         asigurarea implementarii unor noi tehnologii si tratamente odata ce acestea devin disponibile.

Practic, un registru genetic functional poate contribui decisiv la ameliorarea calitatii vietii indivizilor si familiilor cu risc de boli genetice severe precum si la prevenirea lor.

C. DIAGNOSTICUL PRENATAL

In anul 1966, Steele si Berg au aratat ca se poate determina constitutia cromosomica a fatului prin cultura si analiza celulelor obtinute din lichidul amniotic. Aceasta metoda a deschis calea diagnosticului prenatal (DPN) la gravidele care, datorita varstei reproductive avansate, aveau un risc crescut de a naste un copil cu sindrom Down. Ulterior, o data cu perfectionarea ecografiei si a testelor genetice, indicatiile DPN s-au diversificat iar cuplurile cu risc genetic sau malformativ crescut au dobandit o valoroasa optiune reproductiva[17].

Ele vor putea concepe o sarcina stiind ca prezenta sau absenta bolii la fetus poate fi confirmata prin testare. In peste 95% din cazuri DPN este normal si, ca urmare, marea majoritate a cuplurilor /gravidelor cu risc vor primi un sprijin psihologic decisiv. In prezenta unei anomalii fetale cuplul parental va decide evolutia ulterioara a sarcinii, in functie de tipul si gravitatea defectului, precum si a posibilitatilor reale de corectie prenatala sau neonatala.



Diagnosticul prenatal este un act medical complex, inalt informativ, care permite depistarea a numeroase anomalii congenitale si boli genetice in cursul vietii fetale. Acest serviciu este realizat corect numai printr-o stransa colaborare multidisciplinara, in care medicul genetician are un rol esential in evaluare, diagnostic si sfat genetic.



Pentru a evidentia pozitia „cheie” a medicului genetician in cadrul echipei de DPN (alcatuita din obstetricieni, ultrasonografisti, biochimisti, citogeneticieni s.a) vom remarca faptul ca DPN incepe si, in cazul unui fat anormal, se sfarseste cu sfatul genetic.

§       Problema esentiala este identificarea precoce a cuplurilor cu risc genetic sau malformativ. Aceasta actiune ar trebui realizata preconceptional deoarece ar permite un sfat genetic corect si ar creste optiunile cuplului; in plus ar permite aplicarea biopsiei de vilozitati coriale si rezolvarea dilemei unui fetus normal sau anormal in primul trimestru de sarcina. Daca solutia optima a unui sfat genetic preconcetional nu se poate realiz, atunci ar fi bine ca identificarea sarcinilor cu risc sa se faca precoce in cursul graviditatii, prin screening ultrasonografic („semne de alarma”) sau seric matern (triplu test pozitiv). Din pacate multe gravide cu risc nu sunt identificate sau nu sunt trimise pentru DPN pana la mijlocul trimestrului II, cand aceasta actiune poate fi prea tardiva sau imposibila.

§       Cuplurile/gravidele propuse pentru DPN au nevoie de informatii care sa le permita sa inteleaga corect riscul lor genetic si sa accepte sau nu procedura. Sfatul genetic al candidatelor pentru DPN trebuie sa precizeze:

- riscul ca fatul sa fie afectat;

- natura si consecintele probabile ale afectiunii;

- procedurile posibile pentru DPN, cu riscurile si limitelele lor;

- intervalul de timp necesar pentru a obtine un rezultat;

- posibilitatea unui rezultat dificil de interpretat;

- necesitatea repetarii procedurii in cazul unui esec si/sau efectuarii de noi teste.

§       Medicul genetician este cel mai abilitat sa interpreteze rezultatele testelor citogenetice si moleculare efectuate pe celulele fetale sau testele biochimice realizate in lichidul amniotic

§       Identificarea unui fat anormal implica „continuarea” actiunii de sfat genetic pentru a defini mai precis natura bolii, riscul de recurenta si optiunile viitoare posibile.

Vom mai preciza ca numeroase boli genetice nu pot fi inca diagnosticate prenatal (dar in fiecare an noi afectiuni se adauga pe lista celor la care DPN este posibil) precum si faptul ca DPN ridica probleme etice, uneori complexe si emotionale[18] ( modulul 20)

1.    INDICATIILE  DIAGNOSTICULUI PRENATAL

Selectia femeilor gravide pentru efectuarea DPN se bazeaza pe principiul ca riscul unei anomalii fetale trebuie sa fie cel putin egal cu riscul de inducere a avortului prin utilizarea procedurii de DPN. In prezent, peste 200 de afectiuni genetice pot fi diagnosticate prin DPN ( web site-ul Genetest) dar indicatiile majore sunt urmatoarele:

(1) Varsta reproductiva avansata a parintilor

§         Femeile de peste 35 de ani reprezinta indicatia majora de DPN deoarece acestea au riscul nasterii unor copii cu aneuploidii (in special trisomie 21; tabelul 18.1) egal sau mai mare decat riscul de avort dupa amniocenteza.

§         Barbatii de peste 55 de ani (dupa 50 de ani  in celulele stem seminale se acumuleaza un numar mare de mutatii dominante).

Tabelul 18.1. Incidenta sindromului Down la

nou-nascuti vii si fetusi in functie de varsta materna

Incidenta

Varsta materna (ani)

La

nastere

La amnio-centeza

La

BVC

15-l9

20-24

25-29

30-34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

≥45

1/1250

1/1400

1/1100

1/900-l/500

1/385

1/300

1/225

1/175

1/140

1/100

1/80

1/65

1/50

1/40

1/25

1/250

1/200

1/150

1/115

1/90

1/70

1/50

1/40

1/30

1/25

1/20

1/250

1/175

1/175

1/115

1/90

1/70

1/50

1/30

1/25

1/25

1/15

      Surse: Gardner si Southerland (1996); Hsu (1998);

      Nussbaum et al (2001)

(2) Screeningul serului matern pozitiv si/sau semne ecografice „de alarma”.

(3) Prezenta unei anomalii cromosomice structurale la unul dintre parinti.

Riscul unei anomalii cromosomice la copil depinde de tipul anomaliei parentale si sexul parintelui purtator ( modulul 9.C.3.2).

(4) Existenta unui copil cu o anomalie cromosomica de novo.

Studii recente au semnalat faptul ca dupa nasterea unui copil cu sindrom Down, printr-un mecanism necunoscut (posibil un mozaicism parental), riscul nasterii unui alt copil cu o anomalie cromosomica este mai mare decat cel corespunzator varstei materne (de exemplu, pentru o femeie de 30 de ani riscul unei anomalii cromosomice la fat este de 1/100, in atie cu 1/390 riscul corespunzator varstei).

(5) Istoric familial de boala monogenica (AR, AD sau LX) care poate fi diagnosticata la fetus prin analize biochimice sau ADN (tabelul 18.2.).

In aceasta categorie sunt inclusi si parintii depistati ca fiind purtatori sanatosi prin programe speciale de screening efectuate in anumite grupuri de populatie in care exista o frecventa inalta a unor mutatii recesive. Pentru bolile recesive legate de X se va stabili mai intai daca fetusul este de sex masculin si apoi se va recurge la DPN sau la diagnostic preimtatoriu.

   Tabelul 18.2. Boli monogenice mai frecvente la care este posibil un DPN prin analiza ADN

  

       Boli monogenice

   Nr. OMIM

  Autozomal dominante

      Acondroplazia

      ADPKD

      Sindromul Marfan

      Neurofibromatoza tip 1

      Distrofie miotonica

      Boala Huntington

 Autozomal recesive

      Anemia falciforma

      Fenilcetonuria

      Boala Gaucher (I, II, III)

      Fibroza chistica

      Hiperplazia congenitala de

         suprarenala

     Ataxia Friedreich

     Atrofia musculara spinala

     Talasemiile α si β

     Boala Tay-Sachs

 Legate de cromozomul X

      Hemofilia A

      Sindrom X fragil

      Distrofia musculara Duchenne

      Deficienta de ornitin

           transcarbamilaza

      Adrenoleucodistrofia

100800

173900

154700

162200

160900

143100

141900

261600

230800

219700

201910

229300

253300

141800,

141900

272800

306700

309550

310200

311250

300100

 

(6) Istoric familial sugestiv pentru o boala legata de X pentru care nu exista un test specific de DPN.

In acest caz determinarea sexului fetal poate fi utila pentru a ajuta parintii cu risc sa decida continuarea sau terminarea sarcinii.

(7) Riscul unui defect de tub neural.

Rudele de gradul I ale pacientilor cu DTN vor fi supuse DPN deoarece au un risc crescut de a avea un copil cu DTN.

(8) Rude de gradul I cu o malformatie unica (in special malformatie de cord) sau un sindrom plurimalformativ (posibil mendelian)

(9) Agresiuni teratogene in cursul sarcinii.

Expunerea gravidelor la teratogeni cunoscuti ( modulul 14.B.2.1); afectiuni materne (diabet zaharat, epilepsie tratata cu anticonvulsivante, fenilcetonurie).

(10) Istoricul obstetrical pozitiv

In cazul unor avorturi spontane recurente si/sau nou-nascuti morti, desi exista deseori un risc mic de recurenta, se poate recurge la DPN pentru a evita o noua sarcina anormala.

2. TEHNICILE DE DIAGNOSTIC PRENATAL

Spre deosebire de metode de screning prenatal, neinvazive si fara risc fetal, aplicate la un numar mare de gravide, pentru a identifica sarcinile cu risc crescut de a fi anormale, tehnicile de diagnostic prenatal sunt de regula invazive (biopsia vilozitatilor coriale – BVC – , amniocenteza, cordocenteza); ele presupun prelevarea si analiza celulelor fetale pentru a stabili – la gravidele selectionate pe baza riscului genetic si/sau malformativ crescut – daca fatul este sau nu normal. La aceste metode, folosite curent in Centrele de DPN, se adauga o serie de tehnici speciale (de exemplu, diagnosticul preimtatoriu) sau, inca, experimentale (de exemplu, selectia si analiza celulelor fetale din circulatia materna) – folosite in putine Centre profilate.

Indiferent de procedura, tehnicile de DPN trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii de aplicabilitate:

§         securitatea, care depinde de experienta celui ce aplica procedura; securitatea este exprimata prin rata avorturilor imediate sau tardive, consecutive aplicarii procedurii;

§         acuratetea, exprimata prin calitatea rezultatelor

§         controlul de calitate ce se realizeaza prin utilizarea de proceduri standardizate, care vizeaza calificarea personalului, functionarea echipamentelor si mai ales respectarea tehnologiilor si acuratetea rezultatelor.

Testele trebuie efectuate cat mai precoce, iar rezultatele se impun a fi obtinute rapid pentru ca, in cazul in care gravida este purtatoarea unui fetus anormal, aceasta sa poata beneficia de avortul selectiv, pe cat posibil in termenul stabilit prin lege. Desigur, tehnicile de DPN sunt relativ scumpe dar beneficiile pentru reproducerea si sanatatea familiilor sunt mari.

Tabelul 18.3. Tehnici  de diagnostic prenatal

Tehnici de DPN

Timpul optim

(in saptamani)

Afectiuni diagnosticate

Tehnici standard

a) Ecografia fetala

b) Tehnici de diagnostic  (invazive)

  • BVC
  • Amniocenteza

-          lichid

-          celule

§          Cordocenteza

10-l8

10-l2

15-l8

20-40

- Anomalii congenitale. Displazii scheletice.

- Anomalii cromosomice

- DTN (determinarea AFP)

- Anomalii cromosomice; unele boli metabolice

  (prin analize enzimatice); unele boli moleculare

  (prin analiza ADN).

- Anomalii cromosomice, boli hematologice sau 

   imunologice, boli moleculare

Tehnici speciale:

§          Amniocenteza precoce

§          Analiza celulelor fetale

       din sangele matern

§          Diagnosticul genetic

                   preimtatoriu

§          Fetoscopia

12-l4

>20

2

17-20

- Defecte de tub neural. Anomalii cromosomice

- Anomalii cromosomice; unele boli moleculare

  (prin analiza ADN).

- Trisomiile frecvente; unele boli moleculare 

   diagnosticate prin analiza ADN (PCR).

- Genodermatoze

2.1. Ecografia FETALa

Ecografia este cea mai folosita metoda de vizualizare a fatului (depasind net rediografia sau RMN) deoarece este fara riscuri pentru mama si fat. A fost utilizata ca metoda de diagnostic prenatal inca din 1972, scopul initial fiind cel al  detectarii anencefaliei. Capacitatea informativa a investigatiilor ecografice a crescut spectaculos in ultimii ani, o data cu sporirea performantelor aparaturii si cu formarea expertilor in medicina fetala.

            Informatiile obstetricale oferite de ecografie depind de trimestrul in care este efectuata examinarea.

§         In trimestrul I (de obicei la 10±2 saptamani de amenoree), examenul ecografic stabileste: varsta sarcinii si determina viabilitatea.

§         In trimestrul II (de obicei la 18±2 saptamani), ecografia permite diagnosticul gemelaritatii, determinarea pozitiei placentei, varsta gestationala – prin masurarea diametrului biparietal si lungimea femurului, screeningul anomaliilor structurale fetale.

§         In trimestrul III (de obicei la 32-34 saptamani), investigatiile ecografice permit, determinarea dimensiunilor si pozitionarii fetusului, aprecierea ratei cresterii, intensitatea miscarilor fetale, sexul, anomaliile lichidului amniotic, screeningul anomaliilor.

In prezent, in numeroase tari, ecografia se efectueaza de rutina la toate femeile gravide pentru evaluarea morfologiei si cresterii fatului. Metodei ecografice i se descriu doua niveluri.

Primul nivel serveste ca procedura de rutina pentru stabilirea viabilitatii si crsterii fetale, precum  si pentru screeningul anomaliilor fetale  (sunt vizualizate doar anomaliile grosiere si se pot evidentia doar anumite „semne ecografice de alarma”); cuplurile (si unii medici) trebuie sa inteleaga limitele acestui nivel de evaluare, determinate de rezolutia si focusarea limitata a aparaturii, la care se adauga timpul redus de investigatie (si uneori lipsa de experienta a examinatorului in medicina fetala !); sunt posibile rezultate fals pozitive (de exemplu, chistii intracranieni) sau fals negative (nevizualizarea multor anomalii congenitale). In scopul evitarii erorilor de interpretare, suspiciunea existentei unei anomalii fetale trebuie confirmata de un ecografist expert.

Ecografia fetala detaliata (nivelul II) este o expertiza de finete efectuata de specialisti in medicina fetala si practicata cu aparatura  performanta (cu focusare pe un anumit organ[19], ecocardiografie cu Doppler[20], imagini tridimensionale) atunci cand exista riscul aparitiei unor anomalii specifice. Perioada optima pentru efectuarea examenului ecografic este situata intre 16-l8 saptamani de sarcina. Sensibilitatea metodei pentru determinarea malformatiilor congenitale majore este de 40-60% dar pentru anumite tipuri de anomalii este mult mai mare (aproape 100% pentru anencefalie; 85-90% pentru spina bifida); specificitatea metodei este de aproape 99%.

Defectele fetale ce pot fi detectate in al doilea trimestru al sarcinii sunt:

-        anomalii ale sistemului nervos: anencefalie, chist al fosei posterioare, encefalocel, displazia faciala, holoprozencefalia (anomalii ale ventriculilor cerebrali si ale fetii), hidrocefalia, microcefalia, mielomeningocel, porencefalia  (leziuni chistice ale creierului), rachischisis, spina bifida;

-        defecte cardiovasculare: aritmii, colectii lichidiene pericardice, defecte septale, situs inversus, defecte valvulare, anomalii vasculare, hiperplazie sau hipoplazie ventriculara;

-        anomalii toracice: atrezia esofagiana, hernia diafragmatica, efuziuni pleurale, chisturi intratoracice;

-        malformatii gastrointestinale: absenta muschilor abdominali, ascita, limfangiom chistic, atrezie intestinala, laparoschisis (extruzia para-ombilicala a viscerelor abdominale), chisturi mezenterice, omfalocel (herniere ombilicala a viscerelor abdominale);

-        malformatii urogenitale: hidronefroza, hidroureter, rinichi polichistici, atrezie renala, teratoame, valva uretrala;

-        malformatii musculo-scheletale: artrogripoza, displazie osoasa, picior stramb, fracturi, paralizia membrelor, reductia membrelor, defecte ale mineralizarii;

-        alte anomalii: bride amniotice, gemeni siamezi, teratoame, tumori.

Vizualizarea unor anomalii fetale multiple se impune a fi urmata de amniocenteza  si de analiza citogenetica. Intre 15% si 30% dintre fetusii la care se deceleaza ecografic anomalii morfologice prezinta aberatii cromozomice. O serie de semne ecografice de alarma se asociaza cu un risc crescut de anomalii cromosomice. Astfel:

§   ingrosarea pliului nucal identificata in trimestrul I de sarcina este sugestiva pentru sindromul Down;

§   excesul de piele pe ceafa este sugestiv pentru sindromul Turner sau pentru sindromul Down;

§   placenta mare sugereaza prezenta triploidiilor, a hidropsului fetal sau a talasemiei;

§   intarzierea precoce a cresterii se produce in cazul trisomiilor si a triploidiilor;

§   despicaturile labio-palatine sunt observate frecvent la fetusii cu trisomii sau triploidie;

Markeri ecografici sugestivi pentru prezenta unei anomalii fetale:

-    Calcificari abdominale (peritonita meconiala);

-    Degete permanent flexate (trisomia 18, artrogripoza);

-    Defect conotrucal sau defect al trunchiului comun, manifestat ca tetralogie Fallot sau ca defect vascular (sindroamele DiGeorge si velo-cardio-facial secundare unei deletii – del22q11);

-    Defecte ale osificarii boltei craniene (anencefalie);

-    Deformari toracice (displazie scheletica)

-    Hipertrofia cii urinare (valva uretrala);

-    Hipodensitate osoasa (hipofosfatazie);

-    Higroma chistica (sindrom Turner);

-    Hipoplazia faciala si despicatura palatina (trisomia 13 - holoprozencefalie);

-    Fracturi (osteogenesis imperfecta);

-    Numar crescut de chisturi coroidale (trisomii);

-    Polidactilie (trisomie 13, sindrom Ellis Van-Creveld);

-    Pterygium colli (sindrom Turner);



-    Semnul lamaii – craniu in forma de lamaie (spina bifida);

-    Scurtarea oaselor lungi (displazie osoasa);

-    Translucenta nucala (trisomia 21);

-    Volum crescut al ventriculilor cerebrali  (hidrocefalie);

Vom incheia prezentarea ecografiei subliniind din nou necesitatea diferentierii obiectivelor celor doua niveluri de analiza, intre care exista o mare diferenta, necesitatea utilizarii unor protocoale standardizate, precum si faptul ca ecografia se constituie intr-un auxiliar necesar al  procedurilor invazive de recoltare a celulelor fetale (spre exemplu, in amniocenteza – pozitia fatului si placentei va determina pozitia optima de insertie a acului seringii de prelevare a lichidului amniotic).

2.2. Amniocenteza. 

            Amniocenteza este procedura de a obtine o proba de lichid amniotic (LA) prin punctie transbdominala, ghidata ecografic (ura 18.4). LA contine celule de origine fetala[21] care pot fi supuse testelor ADN pentru detectarea mutatiilor sau cultivate[22] pentru a efectua analiza cromosomilor (rezultatele se obtin, insa, dupa 2-4 saptamani, ceea ce constituie un dezavantaj semnificativ); in LA pot fi realizate dozari biochimice, in special AFP si acetilcolinesteraza care (impreuna cu ecografia fetala) pot diagnostica 99% din cazurile de DTN deschise.

Amniocenteza „clasica” se practica (de bicei in ambulatoriu) la 15-l7 saptamani de gestatie (dupa prima zi a UM); in unele centre se foloseste si amniocenteza „precoce”, la 12-l4 saptamani de sarcina.

In ambele cazuri, amniocenteza este precedata de o examinare ecografica atenta pentru a stabili: numarul de fetusi, conformatia si viabilitatea fetala, varsta gestationala, pozitia placentei, volumul aproximativ al LA si locul punctiei (in functie de placenta si fat). Apoi sub ghidaj ecografic se introduce transabdominal (cu o miscare lenta dar continua) un ac de punctie rahidiana pana in cavitatea amniotica. Primii ml de LA (contaminati cu celule materne) se lasa sa se scurga si apoi cu o alta seringa se aspira circa 20 ml LA (cativa ml in cazul amniocentezei precoce[23]). Proportia reusitelor este de peste 99%. In 1-2% de cazuri se poate produce o usoara contaminare cu sange matern. Dupa amniocenteza se observa ecografic bataile cordului fetal si se urmareste starea gravidei (scurgeri vaginale de LA sau sange, contractii, febra).

Complicatia majora a amniocentezei este riscul de 0,5-l% de inducere a avortului, peste riscul bazal de 2-3% pentru orice sarcina in trimestrul II. Alte complicatii rare sunt: scurgerile mici de LA, infectiile si lezarea fatului. Amniocenteza precoce are o rata de avort semnificativ mai mare decat cea clasica, abila cu BVC (~2,5%); la aceasta se adauga si riscul de detresa respiratorie a noului-nascut sau deformari ortopedice benigne.

2.3 BIOPSIA VILOZITATILOR CORIALE.

Biopsia vilozitatilor coriale (BVC)[24] este metoda de obtinere a unor fragmente de vilozitati coriale (ura 18.5), structuri de origine embrionara ce deriva din trofoblast, partea externa a blastocistului ( ura 14.1). Probele obtinute contin atat celule fetale cat si celule din decidua materna, care trebuie indepartate cu grija inainte de analiza. Celulele trofobalstice pot fi utilizate pentru efectuarea unor teste ADN pentru detectarea mutatiilor si analizei cromosomice directe (datorita activitatii mitotice inalte a acestor celule) sau dupa cultivare.

BVC se efectueaza la 10-l2 saptamani de gestatie[25], pe cale transcervicala (cu ajutoul unui cateter flexibil) sau transabdominal (cu un ac subtire de punctie rahidiana), sub ghidaj ecografic, in functie de localizarea placentei. Efectuarea BVC in aceasta perioada precoce de sarcina permite obtinerea mai rapida a unor rezultate, reducand perioada de incertitudine si stresul psihologic al asteptarii lor pana la mijlocul trimestrului II, precum in cazul amniocentezei; in plus, daca se opteaza pentru intreruperea sarcinii, aceasta se poate face la sfarsitul trimestrului I, prin metode mai facile. Dezavantajul diagnostic al metodei este ca nu permite evaluarea AFP

            Complicatiile BVC sunt reprezentate de sangerari (40%), avort (1-2% in plus fata de nivelul bazal de 2-5% pentru perioada gestationala de 7-l2 saptamani), producerea unor malformatii ale membrelor (anomalii transverse) si fetei cand este practicvata inaintea saptamanii a 10-a de sarcina[26].

            2.4. CORDOCENTEZA

            Cordocenteza[27] este procedura prin care se obtine o proba de 2-3 ml sange fetal punctionand, sub ghidaj ecografic, radacina cordonului ombilical (proportia reusitelor sub 95%) (ura 18.6). Se practica de obicei la 18-21 saptamani de sarcina la paciente care se prezinta tarziu pentru DPN, atunci cand culturile de celule amniotice nu reusesc sau dau rezultate ambigue (mozaicism) sau atunci cand diagnosticul ADN nu este posibil pentru o boala ce poate fi identificata prin teste biochimice ale plasmei ori ale celulelor sanguine (unele afectiuni hematologice sau imunologice ereditare, infectii bacteriene, virale sau parazitare). Sangele fetal necesita numai cateva zile de cultura pentru obtinerea unor preparate cromosomice de foarte buna calitate. Riscul de avort datorita procedurii este 2-3%.

            2.5. FETOSCOPIA

Fetoscopia comporta introducerea in uter pe cale transabdominala a unui instrument subtire, flexibil, denumit fetoscop, care permite vizualizarea embrionului sau a fetusului si colectarea de tesuturi ale produsului de conceptie (piele, muschi, tesut hepatic). Fetoscopia detecteaza defecte si boli fetale ce nu pot fi sesizate prin celelalte tehnici invazive (genodermatoze, distrofii musculare, boli hepatice). Fetoscopia se practica dupa 20 saptamani de sarcina si numai in scop experimental, in cateva centre specializate.

 

2.6. Diagnosticul genetic preimtatorIU

Diagnosticul genetic preimtatoriu (DGP) a fost introdus in 1990 (Handsyside et al) ca o alternativa la diagnosticul prenatal, pentru cuplurile cu risc crescut de a transmite o boala ereditara la descendentii lor. In principiu, embrionii sunt produsi prin tehnici de fertilizare in vitro (IVF) si in stadiul de clivare pot fi obtinute, prin biopsie embrionara, 1-2 blastomere, care sunt analizate genetic; apoi embrionii neafectati sunt transferati in uterul femeii, pregatita pentru sarcina.

Procedurile de diagnostic trebuie sa fie precise si rapide pentru a permite transferul embrionului in aceeasi zi cu efectuarea biopsiei[28]; in functie de indicatia diagnostica se folosesc curent doua metode: amplificarea genica prin PCR - pentru diagnosticul mutatiilor genice - si analiza cromosomica prin FISH interfazic – pentru stabilirea sexului genetic al embrionului, screeningul aneuploidiilor pentru cromosomii 13,18,21, X si Y sau caracterizarea cromosomica a embrionului cuplurilor care au o anomalie cromosomica echilibrata. In consecinta numarul de boli diagnosticate este mic si, uneori, se produc erori de diagnostic.

Indicatiile actuale ale diagnosticului genetic preimtatoriu  sunt urmatoarele:

(1) Selectia sexului[29] la embrionii cu mutatii ale cromosomului X. (Determinarea sexului genetic prin FISH, folosind sonde pentru cromosomii sexuali).

(2) Diagnosticul unor boli monogenice (identificarea mutatiilor prin PCR).

(3) Purtatorii de anomalii cromosomice echilibrate[30] – au un risc crescut de a avea descendenti cu monosomii sau trisomii partiale ( modulul 9.C.3.2).

In aceste cazuri se folosesc: a) FISH – dar numai atunci cand sunt disponibile sonde pentru analiza segregarii meiotice a unei translocatii echilibrate; b)studiul cromosomilor dupa conversie interfazica (nucleul interfazic al blastomerului este convertit in nucleu metafazic dupa fuziunea sa cu un ovocit enucleat)[31]; c) hibridizare genomica ativa, ce implica co-hibridizarea ADN extras din blastomer si a unei probe ADN control cu cromosomii unei metafaze normale.Toate aceste tehnici sunt scumpe si laborioase.

(4) Alte indicatii: femei cu varsta de peste 35 de ani, cupluri cu avorturi repetate, suspiciunea unui mozaicism gonadal.

Cu toate progresele tehnice realizate in ultimii ani, DGP are numeroase limite tehnice si ridica unele probleme etice. Trecand peste dificultatile de a obtine embrioni prin IVF, problema cea mai mare cu care se confrunta DGP este faptul ca numai una sau doua celule sunt disponibile pentru analiza; in aceste conditii si in timpul scurt de care se dispune pentru studiu se pot produce erori de diagnostic. Una dintre sursele acestor erori este mozaicismul cromosomic, frecvent la embrionii in stadiul preimtatoriu; in aceste conditii nucleul unui blastomer nu poate fi reprezentativ pentru restul embrionului. Desi aceste erori sunt rare, diagnosticul prenatal este recomandat ulterior in toate cazurile; de aceea, in prezent, se considera ca DGP nu este inca o alternativa fericita la diagnosticul prenatal, ci mai curand o cale mai buna de a asigura cuplurile cu risc crescut ca vor avea un copil normal si sanatos si/sau de a evita un avort recurent sau o intrerupere a cursului sarcinii (pentru un fetus anormal).

2.7. Analiza celulelor fetale din sangele matern.

Este cunoscut faptul ca la femeile gravide, una din 108 –109 celule nucleate circulante isi are originea in organismul fetusului. Celulele fetale care circula in sangele matern sunt de trei tipuri: limfocite, eritroblasti si celule ale sincitiotrofoblasului. Acestea pot fi identificate si izolate din sangele matern datorita diferentelor antigenice dintre mama si fetus. Din cele trei tipuri celulare prezente in sangele gravidei, eritroblastii par a fi cei mai adecvati pentru depistarea prenatala. Potrivit unor date recente, numarul celulelor fetale din sangele matern este mai mare in cazul sarcinilor cu fetusi prezentand aneuploidii si, in special, al celor cu trisomie 21, ceea ce ar facilita detectia unor astfel de anomalii.

Reusita izolarii si asigurarea  acuratetei rezultatelor comporta parcurgerea a trei etape:

§          identificarea celulelor fetale cu ajutorul anticorpilor monoclonali sensibili si inalt specifici,

§          utilizarea unei tehnici de imbogatire (triajul prin citometrie in flux a celulelor marcate fluorescent),

§          analiza genetica a celulelor astfel obtinute, utilizandu-se tehnici de inalta  sensibilitate (PCR, FISH). FISH cu sonde specifice anumitor cromozomi, face posibila stabilirea sexului fetusului (coeficientul de exactitate este cuprins – la primigeste - intre 94% si 100% in cazul sarcinilor care au depasit 8 saptamani, precum si detectarea diferitelor anomalii numerice.

Inainte de aplicarea pe scara larga a metodei se impun a fi rezolvate o serie de probleme care ar putea altera rezultatele determinarilor. Dintre acestea pot fi mentionate contaminarea, dificil de evitat, cu celule materne si artefactele cauzate de posibilele efecte ale incompatibilitatii ABO si Rh asupra supravietuirii in circulatia materna a globulelor rosii ale fetusului. Acestor inconveniente li se adauga si faptul ca limfocitele fetilor anteriori pot persista in circulatia materna timp de cativa ani, genomul lor putand fi confundat cu cel al celulelor actualului produs de conceptie.

            Pentru moment, analiza celulelor fetale din sangele periferic matern este o metoda care opereaza la interfata dintre activitatea de cercetare si cea a prestarii de servicii medicale. Este, totusi, de asteptat ca, intr-un viitor nu prea indepartat, aceasta tehnologie sa-si dobandeasca statutul de cea mai fiabila metoda de evaluare noninvaziva a calitatii produsului de conceptie. 

            3. ANALIZE DE LABORATOR  EFECTUATE  PE CELULE FETALE

            3.1. ANALIZA CROMOSOMILOR

Diagnosticul anomaliilor cromosomice la fat reprezinta cea mai frecventa componenta a DPN fiind indicat in prezenta unei anomalii cromosomice structurale la unul dintre parinti sau daca in familie exista un copil cu o anomalie cromosomica de novo precum si la gravidele peste 35 de ani, cu triplu test pozitiv sau semne ecografice de alarma.  Testarea citogenetica prenatala nu este recomandata in urmatoarele situatii: boli monogenice, istoric familial de defecte de tub neural, iradieri terapeutice materne sau paterne anterioare conceptiei, anxietate parentala, informarea cu privire la sexul fetusului (daca nu exista istoric de boli recesive legate de cromozomul X).

Se realizeaza de obicei prin analiza celulelor fetale (obtinute prin BVC sau amniocenteza), cultivate timp de 1-2 saptamani. Mult mai rar, cromosomii se pot cerceta pe preparate obtinute prin culturi (3 zile) de sange fetal obtinut prin cordocenteza. Strategia analizei prenatale a cromosomilor ar fi urmatoarea :

§          in cazul unei indicatii stabilite preconceptional se va recurge la BVC (analiza directa sau prin cultura), pentru a rezolva rapid problema ;

Celulele vilozitatilor coriale au index mitotic inalt si este posibila obtinerea rapida, fara cultura, a unor preparate; calitatea cromosomilor obtinuti prin metode directe este insa nesatisfacatoare (cromosomi contractati) si permite numai detectarea anomaliilor numerice si a celor structurale mari (rezolutia marcajului cromosomic este inadecvata pentru analize detaliate). In plus circa 2% din probe pot da rezultate ambigue datorita mozaicismului cromozomic si in aceste cazuri este recomandata amniocenteza pentru a stabili daca fatul are anomalii cromozomice. Recent s-au dezvoltat tehnicile de FISH pe nuclei interfazici pentru identificarea aneuploidiilor frecvente, ale cromosomilor 13,18,21, X si Y.

§          daca cultura de vilozitati coriale nu creste sau rezultatul este incert, datorita mozaicismului cromosomic (vom reveni), sau indicatia analizei este pusa mai tardiv - exista inca timp pentru a analiza cromosomii prin amniocenteza;

§          in cazurile rare in care cultura de amniocoite nu creste sau rezultaul este incert se va recurge la cordocenteza.

Analiza cromosomica prenatala se mai poate confrunta cu doua situatii dificile: mozaicurile cromosomice si cromsomii markeri sau derivativi

Mozaicismul cromozomial. Aceasta conditie este rar intalnita in citogenetica prenatala, fiind observata, in medie,  la 5% dintre fetusii analizati in al doilea trimestru de sarcina, si numai la 1 din 3500 nascuti vii.

Termenul de mozaic defineste prezenta intr-un organism sau tesut a doua sau mai multe linii celulare genetic distincte, derivate dintr-un singur zigot. Se descriu patru tipuri de mozaicuri:

§          mozaicismul adevarat – detectat in colonii multiple dim mai multe culturi primare diferite; studiile postnatale confirma prezenta sa la nou-nascut; majoritatea mozaicurilor adevarate implica gonozomii, cromozomii mici: 18, 20, 21, 22 sau un cromozom marker;

§          mozaicismul monocelular – sau mozaic de nivelul I (o celula cu un extracromozom sau o anomalie structurala prezenta intr-o singura colonie sau intr-un singur flacon de cultura) ; are o incidenta de circa 3% si poate fi considerat un artefact ;

§          pseudomozaicismul  - sau mozaic de nivelul II (doua sau mai multe celule cu aceeasi anomalie prezente intr-o singura colonie sau flacon de cultura); reprezinta 0,5% din toate mozaicurile ; pseudomozaicismele cele mai frecvente intereseaza cromozomii 2, 3, 7, 18.

§          mozaicism limitat la placenta (« confined placental mosaicism »); incidenta: 1-2% din sarcinile viabile. O placenta cu cariotip anormal poate determina moartea fetusului, desi cariotipul fetal este normal; invers, o placenta cu cariotip normal poate permite  supravietuirea mai indelungata a unui fetus cu anomalii cromozomiale[32].

Cele mai multe mozaicuri detectate in celulele trofoblastului sunt cauzate de generarea unui extracromozom in cursul cultivarii in vitro (pseudomozaicism) sau de contaminarea cu celule materne (mozaicism cu linii XX si XY) datorita asocierii intime intre celulele materne si celulele vilozitatilor coriale. Diferentierea de mozaicismul adevarat este posibila prin recursul la tehnici capabile sa  stabileasca daca toate celulele dintr-o colonie sunt descendente ale unei singure celule fetale.

Confirmarea si interpretarea mozaicismului reprezinta una dintre cele mai dificile probleme legate de DPN. Confirmarea mozaicismului se poate face numai prin analiza celulelor  sangelui fetal obtinut prin cordocenteza, desi o ecografie normala (fara tulburari de crestere si anomalii congenitale) este de bun augur.

Semnificatia clinica a mozaicismului. In mod obisnuit, mozaicismul diagnosticat prenatal nu se asociaza cu anomalii fetale. 60% din mozaicurile ce intereseaza gonozomii au fenotip normal. Este totusi recunoscuta relatia mozaicismului placentar atat cu retardul cresterii intrauterine, cat si cu rata crescuta a avorturilor. Pseudomozaicismele pot fi considerate artefacte ale culturilor pe termen lung. In schimb prezenta unei linii cu trisomie autozomala in care sunt implicati cromozomii 8, 9, 13, 18, 21 sau, foarte rar, iso(12p)(sindromul Pallister-Killian) reclama efectuarea unor investigatii extensive deoarece in fenotipurile nou-nascutilor vii ureaza, de regula, anomalii morfologice si clinice.

Cromosomi markeri sau derivativi. Ocazional, intr-un cariotip normal ca numar se pot observa cromosomi markeri sau o rearanjare cromozomica rara. Semnificatia acestor date la fetus nu poate fi determinata fara analiza cromosomilor la ambii parinti. Daca aceleasi modificari sunt gasite la un parinte normal atunci ele pot fi considerate variante normale; rearanjarile de novo neechilibrate pot cauza anomalii fetale.

            3.2 Determinari biochimice pentru boli metabolice

Peste 100 de boli metabolice pot fi diagnosticate prenatal prin studii biochimice efectuate pe celule fetale sau lichid amniotic. Cele mai multe (fiind autosomal recesive) au un risc mare de recurenta si aceasta ajustifica DPN. Raritatea lor este insa un impediment tehnic pentru centrele obisnuite si de aceea este bine ca gravidele cu risc sa fie trimise in centre specializate.

3.3. ANALIZA ADN

            Numeroase afectiuni monogenice ( tabelul 18.2) pot fi diagnosticate prin analiza ADN, folosind metode de detectare directa a mutatiilor sau diagnosticul indirect, prin studiul unor markeri strans inlantuiti cu gena mutanta. Exceptand bolile comune – fibroza chistica, sindromul X fragil – analiza prenatala a ADN se face de obicei in laboratoare specializate si, cel mai bine, cunoscand mutatia patogenica caracteristica unei familii.

            4. AVANTAJELE DPN

            In majoritatea tarilor din Europa, o data cu dezvoltarea ificarii familiale a crescut interesul pentru calitatea produsului de conceptie si asistenta prenatala si perinatala s-au ameliorat considerabil ; in acest context screeningul si DPN au devenit unele dintre cele mai solicitate servicii medicale. Astfel, cuplurile cu risc genetic sau malformativ crescut au dobandit o valoroasa optiune reproductiva: ele vor putea concepe o sarcina stiind ca prezenta sau absenta bolii la fetus poate fi confirmata prin testare. In peste 95% din cazuri rezultatele DPN sunt normale si, ca urmare, marea majoritate a cuplurilor /gravidelor cu risc vor fi asigurate ca viitorul lor copil va fi sanatos, fapt care constituie principalul avantaj al DPN. Intr-o mica proportie de cazuri, fetusul va fi serios afectat si, in absenta unei terapii prenatale efective, cuplurile vor alege solutia intreruperii sarcinii. Acest lucru va produce, la nivelul populatiei, un declin al incidentei bolilor genetice severe. DPN este inca o metoda scumpa de diagnostic dar beneficiile sale pentru familie si populatie, ambele interesate in nasterea de  copii sanatosi, realizeaza o relatie cost-beneficiu pozitiva. Cu certitudine screeningul si DPN se vor dezvolta in viitor si vor deveni una dintre cele mai eficace metode de profilaxie ale bolilor genetice.

5. PROBLEME ETICE

scurta prezentare cu trimiter la caoitolul 20

INTERNET

1.      Academiei Americane de Pediatrie - ina de web cu informatii legate de metodele de screening http://www.medicalhomeinfo.org/resources/screening.html -

2.      Comitetul consultativ pentru testare genetic[ (SUA) http://www4.od.nih.gov/oba/sacgt.htm

3.      GeneTests/Geneclinics home e - Seatle:University of Washington : http://www.geneclinics.org/

4.      Informatii despre tehnicile de diagnostic prenatal si indicatiile lor http://omni.ac.uk/browse/mesh/detail/C0033053L0033053.html#1

5.      Metode de diagnostic prenatal http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/PRENATAL/PRENATAL.html

6.      Metode de screening prenatal http://www.geneticstesting.com/prenatal_genetic_screening/

7.      Site-ul oficial al GeneTest dedicat testarii genetice http://www.genetests.org

Bibliografie specifica  selectiva

1.      Aitken DA, Crossley JA, Spencer K. Prenatal screeining for neural tube defects and aneuploidy. Principles and Practice of Medical Genetics. Ed. DL Remoin, JM Connor, RE Pyeritz, BR Korf, Fourth Edition, Churchill Livingstone, London, Edinbourgh, 2002, pp 763-401

2.      Burke W, Coughlin SS et al – Application of population screening principles to genetic screening for adult-onset conditions ­– Genet Test 2001;5:201-211

3.      Burke W -  Genetic testing – N Engl J Med 2002;347:1867-l875

4.      Chodirker BN, Cadrin G, Davies GA et al. Canadian Guidelines for Prenatal Diagnosis. J Obstet Gynaecol Can, 23:616-624, 2001

5.      Clague A, Thomas A. – Neonatal biochemical screening for disease – Clin. Chim. Acta 2002;315:99-l10

6.      Egozcue J, Santalo J, Gimenez C, Perez N, Vidal F – Primtation genetic diagnosis – Molec. Cel.Endocrinology 2000;77:21-25

7.      Elias S, Simpson JL, Shulman LP. Techniques for prenatal diagnosis    805-825

8.      Elias S – Preimtation genetic diagnosis by ative genomic hybrridization – N Engl J Med 2001;345:1569-l571

9.      Goel V -  Appraising organized screening programmes for testing for genetic susceptibility to cancer – BMJ 2001;322:1174-l178

10.  Guttmacher AE, Collins FS –Population screening in the age of genomic medicine – Engl J Med 2003;348:50-58

11.  Harper JC, Delhanty DA. – Preimtation genetic diagnosis – Current Opin Obst Gynec. 2000;12:67-72.

12.  Kanavakis E, Traeger-Synodinos J. -  Preimtation genetic diagnosis in clinical practice / J Med Genet 2002;39:6-l1

13.  Wald NJ The definition of screening – J Med Screen 2001;8:1-2

14.  * * * - Newborn screening task Force. Serving the family from birth to the medical home: newborn screening / ablueprint for the future – Pediatrics 2000;106:389-442



[1] Daca nu sunt disponibile fondurile necesare tratamentului presimptomatic al unei boli atunci nu are rost introducerea unui program de screening pentru acea boala.

[2] La aceasta categorie se poate atasa diagnosticul presimptomatic al purtatorilor sanatosi de mutatii patogene prezenti in familia unui bolnav, pe baza unor registre genetice.

[3] Este vorba de proteine produse de fat in cursul perioadei gestationale sau hormoni produsi de unitatea feto-placentara.

[4] DTN indeplinesc conditiile unei boli supuse screeningului deoarece sunt anomalii congenitale relativ frecvente, au consecinte grave pentru fat si 95% dintre copin cu DTN se nasc din gravide fara istoric familial pozitiv.

[5] VG se determina in raport cu data primei zile a ultimei menstruatii sau, mai bine, prin estimarea diametrului biparietal (DBP) prin ecografie (daca ritmul cresterii fetale este normal).

[6] Mediana este o valoare mai buna decat media – deoarece nu este influentata de valori ocazionale.

[7] Corectia se face prin divizarea valorilor MoM observate prin valorile MoM asteptate la o anumita greutate materna.

[8] Initial screeningul DTN deschise s-a facut prin determinarea radioimunologica a AFP in LA; deoarece nivelul AFM-LA se coreleaza cu nivelul AFP-SM s-a introdus screeningul serului matern si masurarea AFP printr-o manevra neinvaziva.

[9] DTN inchise, acoperite de piele sau o membrana groasa si opaca, nu pot fi detectate prin dozarea AFP.

[10] Desi sensibilitatea AFM-SM este mai mica decat a AFM-LA riscurile determinarilor AFM-SM sunt nule.

[11] HGC este un hormon glicoproteic alcatuit din doua subunitati neidentice – alfa  si beta – aflate fie libere, fie cuplate intre ele; HGC este produsa de sincitiotrofoblastul placentar si excretata direct in sangele matern. Estriolul neconjugat este un hormon steroid secretat de unitatea fetoplacentara.

[12] Valorile medii ale celor trei markeri in sarcinile cu SD, exprimate ca multipli ai MoM din sarcinile normale (la care prin definitie MoM este 1,0) sunt: AFP – 0,75; uE3 – 0,73; HCG – 2,05 (dupa Muller si Young, 1999); ca si in cazul DTN se vor face o serie de corectii ale valorilor observate functie de VG, greutate materna, imaturitate fetala, fumat etc.

[13] Valoarea mediana a PAPP-A in sarcinile cu SD este in jur de 0,43 MoM iar a β-HCG de 1,79 MoM (Wald et al 1997.

[14] S-a demonstrat ca in DM Duchenne (circa 1:4500 nou-nascuti de sex masculin) prin screening pot fi prevenite prin screening peste 15% din sarcinile cu fetusi afectati, fapt ce confera programului un raport cost-beneficiu favorabil.

[15] O exceptie importanta este reprezentata de pacientii care au un defect in metabolismul biopterinei, care vor urma un tratament diferit.

[16] Proportia de 5% rezultate fals pozitive este determinata mai ales de tirozinemii tranzitorii reversibile sau, mai rar, de alte cauze de hiperfenilalaninemie; aceasta proportie poate fi redusa prin retestare la 2-4 saptamani sau folosind metodele fluorometrice ori, mai recent, spectrometria de masa (care masoara concomitent si tirozina).

[17] Pana la introducerea DPN cuplurile cu risc genetic crescut aveau doar posibilitatea asumarii riscului sau evitarii oricarei sarcini (prin contraceptie sau sterilizare voluntara).

[18] Intreruperea cursului sarcinii, mai ales pentru un defect mediu sau „tratabil” postnatal, este o dureroasa dilema personala, care se poate rezuma prin: „to kill or not to kill !”

[19] De exemplu, masurarea dimensiunilor ventriculilor cerebrali fetali.

[20] Analiza Doppler apreciaza amploarea fluxului sanguin in vasele ombilicale si poate defini patologia cardiaca fetala; fluxul redus cu rezistenta crescuta este frecvent notat in intarzierile cresterii fetale.

[21] Celulele fetale provin din descuamatiile pielii sau mucoaselor tractului urinar sau digestiv.

[22] Esecurile culturii de celule amniotice sunt de circa 0,8-l%, in conditiile unei tehnici perfecte.

[23] In acest caz procesarea LA presupune o tehnicitate remarcabila.

[24] In limba engleza CVS – de la chorionic villus sampling.

[25] Poate fi efectuata si intr-un stadiu mai tardiv de sarcina dar in acest caz se numeste biopsie placentara

[26] Mecanismele teratogenice posibile ar fi producerea unor embolii in circulatia fetala sau hipoperfuzia (determinata de hemoragie feto-materna sau spasme vasculare consecutive eliberarii unor substante presoare)

[27] In limba engleza PUBS-  de la percutaneous umbilical blood sampling

[28] Pentru proceduri mai laborioase, embrionul se cultiva pana la stadiul de blastocist.

[29] Tehnicile actuale pentru caracterizarea mutatiilor de pe cromosomul X sunt prea lungi pentru a fi aplicate la DGP.

[30] Daca femeia este purtatoare a anomaliei este posibil un diagnostic indirect (PCGD – preconception genetic diagnosis) prin analiza cromosomilor primului globul polar, inainte de fertilizarea ovocitului.

[31] In acest caz se folosesc: SKY (spectral karyotyping) sau FISH multicolor – prin care fiecare cromosom este colorat diferit.

[32] Cariotipul normal in placenta se poate produce prin pierderea cromosomului suplimentar prezent la fat




Alte materiale medicale despre: Boli genetice



"Medicii excelenti previn boala; medicii mediocri o trateaza inainte de a deveni evidenta. Medicii slabi trateaza boala manifestata." Primul text m [...]
Fumatul este fara echivoc printre factorii de risc responsabili de dezvoltarea unui adenocarcinom de duet pancreatic (118). Studiul relatiei fumat- [...]
              Profilaxia bolilor genetice include un ansamblu de masuri ce urma [...]


Copyright © 2010 - 2019 : eSanatos.com - Reproducerea, chiar si partiala, a materialelor de pe acest site este interzisa!
Informatiile medicale au scop informativ si educational. Ele nu pot inlocui consultul medicului si nici diagnosticul stabilit in urma investigatiilor si analizelor medicale la un medic specialist.
Termeni si conditii -
Confidentialitatea datelor - Contact



Despre boli genetice

    Advertisements


    Alte sectiuni
    Boli si tratamente
    Boli digestive
    Boli cardiovasculare
    Bolile infectioase
    Definitii boli
    Bolile cardiovasculare
    Bolile respiratorii
    Bolile digestive
    Handicapurile
    Bolile oaselor
    Bolile alergice
    Bolile venelor
    Drogurile
    Sistemul endocrin
    Gamapatiile monoclonale
    Bolile esofagului
    Bolile stomacului si duodenului
    Bolile intestinului subtire
    Boli de colon, rect, anus
    Bolile ficatului
    Bolile cailor biliare
    Bolile pancreasului
    Bolile splinei
    Bolile peretelui abdominal
    Bolile peritoreului
    Boli sexuale
    Hiperuricemiile
    Insomnia
    Boli endocrine
    Boli parazitare
    Virusologie
    Bolile psihice
    Boli stomatologice
    Boli cerebrale
    Boli genetice
    Boli alergice
    Bolile ochiului
    Bolile sangelui
    Boli perete abdominal
    Boli renale



    Ai o problema medicala?
    Daca vrei raspunsuri scrie intrebarea mai jos:

    Intrebarea in cateva cuvinte
    Intrebarea cu toate detaliile
    Unde se incadreaza problema medicala?
    Scrie codul din imaginea alaturata
    Scrie codul din imaginea alaturat



    Vezi toate intrebarile