PROTOCOL DE MANAGEMENT IN HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE ACUTE

 

Acest protocol de diagnostic si management al hemoragiei digestive inferioare acute (HDI) a fost elaborat in principal pe baza recomandarilor Ghidului Societatii Americane de Endoscopie Digestiva (2005) si ale Societatii Franceze de Endoscopie Digestiva (2006).

Definitie:

HDI acuta se defineste ca sangerarea cu sediul distal de ligamentul lui Treitz, cu debut recent (maxim 3 zile) si care poate determina instabilitate hemodinamica, anemie si/sau necesitatea transfuziilor (1,2). Frecvent se manifesta sub forma hematocheziei, necesitand spitalizare, evaluare si management de urgenta (3).

Etiologie

Tabelul 1 Cauze de hematochezie

Leziune	Frecventa	Comentarii
Boala diverticulara	17-40%	Oprire spontana la 80% din cazuri ; a fost necesara interventia chirurgicala la 60% din pacientii care au necesitat >4 unitati de sange/24 de ore (4)
Ectazie vasculara colonica	2-30%	Variabilitate mare in diferite studii a acestor leziuni;frecventa mai mare a hemoragiei in cazul ectaziilor vasculare ale colonului proximal (5)
Colita (ischemica, infectioasa, IBD,proctita radica)	9-21%	Colita ischemica se manifesta frecvent prin durere abdominala si hematochezie autolimitate.Colita este segmentala, cel mai frecvent afectand unghiul splenic (6) Diareea cu sange reprezinta simptomul cel mai frecvent al colitei infectioase si a RUH.
Neoplasm colonic/sangerare post polipectomie	11-l4%	Sangerarea post polipectomie este frecvent autolimitata si poate sa apara pana la 14 zile dupa polipectomie.
Cauze anorectale (inclusiv hemoroizi, varice rectale)	4-l0%	Anuscopia trebuie sa faca parte din evaluarea initiale a acestor pacienti.
Hemoragie digestiva superioara ( inclusiv ulcer duodenal/gastric, varice)	0-l1%	Aspiratul nazogastric negativ nu exclude HDS
Sediul hemoragiei la nivelul intestinului subtire (inclusiv ileita Crohn, ectazia vasculara, diverticulul Meckel, tumori)	2-9%	Evaluare prin enterocapsula /enteroscopie dupa remiterea episodului de hemoragie acuta
Colopatie indusa de AINS		Consumul de AINS creste riscul de hemoragie diverticulara(7,8) Poate exacerba leziunile de IBD preexistente
Fistula aortoenterica
Leziuni Dieulafoy
Ulceratii colonice

Evaluarea initiala

Evaluarii severitatii episodului de HDI:

Anamneza :

-          aspectul si durata sangerarii ( inclusiv culoarea si frecventa scaunului)

-          simptomele asociate : durere abdominala, modificari recente ale tranzitului defecatie imperioasa/tenesme, scadere ponderala

-          antecedente : episoade anterioare de HDI, traumatisme, chirurgie abdominala, boala ulceroasa in antecedente, istoric de IBD, istoric de radioterapie la nivelul abdomenului si pelvisului

-          medicatie recenta (AINS, aspirina si anticoagulante)

-          prezenta/absenta durerilor precordiale/palpitatiilor, dispnee la repaus

Examenul clinic :

-          monitorizarea semnelor vitale (scaderea TA S cu >10 mmHg sau cresterea FC cu > 10 batai/min indica o pierdere sanguina de peste 800ml (3) ; iar tahicardia si tahipneea marcata asociate cu hipotensiune si alterarea starii de constienta indica o pierdere de sange de peste 1500 ml (3).

-          evaluare cardiopulmonara, abdominala

-          efectuarea tuseului rectal (TR).

Testele de laborator hemograma completa,ionograma serica, urea, creatinina, evaluarea coagularii : PT/PTT ( daca exista istoric de hepatopatie consum de anticoagulante), determinarea grupului da sange

-         

Inainte de endoscopia diagnostica si terapeutica se va proceda la resuscitarea si reechilibrarea bolnavilor. Bolnavii socati si cei cu risc crescut prin comorbiditati severe vor fi monitorizati in sectii de terapie intensiva (1,2,3).

Determinarea cauzei sangerarii

Evaluarea tractului digestive superior:

-Este necesara efectuarea gastroscopiei la bolnavii la care nu s-a evidentiat o sursa de sangerare la colonoscopie sau la cei cu antecedente de boala ulceroasa sau anemie( !,2,7).

-aceasta deoarece in pana la 11% din cazuri- sursa sangerarii este deasupra unghiului Treitz (1,2,3)

-

Colonoscopia :

-se incepe cu pregatirea ractosigmoidiana cu 2-3 clisme evacuatorii pentru excluderea unei cauze rectodigmoidiene.

-se recomanda in evaluarea precoce a bolnavilor cu HDI.

-se efectueaza dupa pregatirea in prealabil a colonului cu solutie de polietilenglicol (PEG) (1,2) (in administrare oral sau pe sonda nazogastrica (1l la 30-45 min). In acest mod se imbunatateste vizualizarea endoscopica si sansa unui diagnostic corect si scade riscul de perforatie.

-rata de diagnostic la colonoscopie: 48-90%

-momentul colonoscopiei :12-48 de ore de la internare .

-efectuarea precoce a colonoscopiei se asociaza cu durata de spitalizare mai redusa (8).

Metode diagnostice de linia a2-a

Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc

-detecteaza sangerarile cu debit scazut, de pana la 0,1 ml/min (permitand selectionarea cazurilor care beneficiaza de terapie angiografica)(1,4).

Angiografia (arteriografia) (permite si atitudine terapeutica-angioterapie)

-detecteaza sangerari cu debit crescut (>1 ml/min).

-indicata la bolnavii cu hemoragie masiva, in situatiile in care nu se poate efectua endoscopia sau atunci cand este prezenta hematochezie persistenta/recurenta, iar colonoscopia nu a evidentiat sursa sangerarii.

Modalitati de terapie in functie de cauza sangerarii  (1): :

HDI de origine diverticulara :

-injectarea de adrenalina

-termocoagularea (heatprobe)

-electrocoagularea (bipolara)

-hemostaza mecanica (montarea de clipuri)

Acestea se pot folosi independent sau asociat

HDI prin malformatii vasculare :

-eficienta in oprirea sangerarii la 87% din cazuri). Se pot folosi atat metodele termice cat si cele de injectare.

HDI prin colita radica (leziuni telangiectatice multiple la nivelul colonului distal) : poate fi tratata eficient prin termocoagulare, terapie laser sau coagulare cu plasma cu argon (APC).

HDI dupa polipectomie : poate apare imediat sau tardiv dupa efectuarea manevrei

-in majoritatea cazurilor se opreste spontan.

-terapeutica endoscopica : electrocauterizarea asociata sau nu cu injectarea de adrenalina, montarea de endoloop-uri, de clipuri metalice si APC.

HDI de cauza anorectala fisuri, hemoroizi (<10% din cazurile de sangerare).

-tratamentul endoscopic: injectarea de adrenalina sau agenti sclerozanti sau ligatura elastica a hemoroizilor interni.

este obligatorie efectuarea colonoscopiei totale in vederea excluderii unei posibile surse proximale a hemoragiei.

Tratamentul chirurgical de urgenta este indicat in caz de

-          esec al celorlalte metode terapeutice

-          persistenta sau recidiva precoce a hemoragiei (care necesita transfuzie masiva sau repetata)

Colectomia segmentara

-indicata numai dupa evidentierea in prealabil a sediului hemoragiei sau la pacientii cu boala diverticulara limitata la nivelul colonului stang la care sangerarea este persistenta sau recurenta

Colectomia totala blindse indica numai la bolnavii cu diverticuloza difuza a colonului si in situatia in care nu s-a putut identifica cu precizie sediul hemoragiei (7).

DE RETINUT -HDI se defineste ca sangerarea cu localizare distala de unghiul Treitz, cu manifestari clinica variate (inclusiv pierdere sanguina fecala oculta, anemie feripriva,melena, hematochezie intermitenta sai sangerarea acuta. -Colonoscopia este importanta atat in diagnosticul cat si in tratamentul HDI. -Este necesara efectuarea gastroscopiei la bolnavii la care nu s-a evidentiat o sursa de sangerare la colonoscopie sau la cei cu antecedente de boala ulceroasa sau anemie. -Modalitatile terapeutice endoscopice (incluzand termocoagularea, electrocoagualrea si/sau injectarea de adrenalina) pot fi utilizate in tratamentul HDI prin boala diverticulara, ectazie vasculara sau postpolipectomie. Angiografia si/sau scintigrafia cu hematii marcate cu TC pot fi utilizate in cazul sangerarilor active ca metode diagnostice si/sau terapeutice de linia a 2-a. -Este necesara localizarea preoperatorie a sursei sangerarii inainte de interventia chirurgicala. -Consumul de aspirina si AINS se poate asocia cu HDI si ca urmare se indica intreruperea tratamentului la pacientii cu istoric de HDI.

 

 

 

Bibliografie

 

1. Davila RE, Rajan E, Adler DG, et al ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with lower-GI bleeding. Gastrointest Endosc 2005;62:655-660.
2. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al. ASGE Standards of Practice Committee. An annotated algorithmic approach to acute lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 2001;53:859-63.
3. Zuccaro G. Approach to the patient with acute lower GI bleeding. ASGE Clinical Update 1999;7:1-4.
4. Van Gossum A, Armengol Miro JR et al.Acqusitions recentes dans le traitement endoscopique des hemorragies digestives basses.Journees Francophones de Pathologie Digestive, Paris 2006
5. Zuckerman GR, Prakash C.Acute lower intestinal bleeding. Part II: etiology,therapy and outcomes. Gastrointest Endosc 1999;49:228-38.
6. Jensen DM, Machiacado GA. Colonoscopy for diagnosis and treatment of severe lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N.Am 1997;7:477-98.
7. Elta GH. Urgent colonoscopy for acute lower-GI bleeding. Gastrointest.Endosc 2004;59:402-8. 43.
8. State LL, Syngal S. Timing of colonoscopy: impact on length of hospital stay in patients with acute lower intestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2003;98:317-22.
9. Foutch PG, Zimmerman K. Diverticular bleeding and the pigmented protuberance (sentinel clot): clinical implications, histopathological correlation, and results of endoscopic intervention. Am J Gastroenterol 1996;91:2589-93.