Adesea la copil se percepe un murmur de curgere la inceputul sis-tolei de-a lungul marginii stangi a sternului. Acesta are un caracter benign si absen(a altor elemente il deosebeste de murmurul care apare in malformatiile cardiace.In timpul auscultarii celui de-al doilea zgomot cardiac trebuie sa ne punem unele intrebari:1
a Este un sunet dublu in inspiratie si simplu in expiratie? (situatie normala);
a Este un sunet dublu permanent? (defect de sept atrial);
a Al doilea zgomot cardiac este unic tot timpul - niciodata dedublat (boala Fallot, atrezie pulmonara, stenoza pulmonara, trunchi arterial comun, transpozitia marilor artere - in care caz aorta anterioara mascheaza sunetele care provin din trunchiul pulmonar posterior);
a Componenta pulmonara (a 2-a parte) este prea puternica (stenoza pulmonara)?
NB: cel de-al doilea zgomot cardiac este mai util din punct de dere diagnostic decat primul zgomot.Intrebari pe care trebuie sa ni le punem atunci cind auscul-tam un murmur cardiac:
Momentul in care apare: a Crescendo-descrescendo in cursul ejectiei sistolice (murmur fara semnificatie patologica, stenoza de valva semi-lunara sau stenoza arteriala periferica);
a Pansistolic, fara crescendo-descrescendo (defect septal ntricular, incompetenta mitrala);
a Tardiv in cursul sistolei, fara crescendo-descrecendo (prolaps mitral, p.360);
a La inceputul sistolei, in descrescendo (incompetenta aortica sau pulmonara);
a in mijlocul diastolei, crescendo-descrescendo (cresterea fluxului prin valva atrio-ntriculara - defect septal ntricular sau atrial, sau stenoza de valva tricuspida sau mitrala. In cazul in care apare un pocnet la deschidere - p.360, sau daca exista o accentuare presistolica este mai probabila existenta unei stenoze a vali mitrale).
a Murmur continuu - de obicei crescendo-descrescendo (persii,.enta canalului arterial, sau fistula arterio-noasa).

Intensitatea.

Exista 6 grade de intensitate a zgomotului:

1 Zgomot audibil doar cu un copil linistit, intr-o camera linistita;

2 Zgomot slab dar usor de auzit;

3 Zgomot puternic dar fara tril (freamat);

4 Zgomot puternic cu freamat;

5 Audibil chiar daca stetoscopul are doar un contact partial cu pielea;

6 Audibil fara stetoscop.

De la gradul 4 in sus este foarte probabila a boala structurala a cordului.
Manevre care pot sa accentueze sau sa diminueze zgomotul.
a Inspiratia face sa creasca intoarcerea noasa sistemica (presiunea "negativa" atrage sange din abdomen in torace), de unde si murmurul din stenoza pulmonara si regurgitatia tricuspidiana;
a Expiratia face sa creasca intoarcerea noasa pulmonara si face sa scada intoarcerea sistemica, deci si defectul septal ntricular, incompetenta mitrala si stenoza aortica;
a Manevra Valsalva face sa scada intoarcerea noasa si murmurul de curgere benign, dar intensifica murmurul determinat de incompetenta mitrala si obstructia subaortica;
a Pozitia sezanda sau in picioare (spre deosebire de pozitia culcata) face sa se reduca murmurul de curgere benign, dar intensifica murmurul datorat obstructiei sub-aortice sau cel provocat de zgomotul nos - care se percepe cel mai bine la baza dreapta sau sub clavicula stanga, sau la nilul gatului - unde poate fi abolit prin apasarea blanda a jugularei de aceeasi parte. Murmurul determinat de persistenta canalului arterial este asemanator, dar nu se modifica cu postura.

Rezultatele catcterismului cardiac:
Stenoza pulmonara - cresterea presiunii in ntriculul drept; scaderea presiunii in artera pulmonara;
Foramen ovale - la fel ca mai sus + cresterea presiunii in atriul drept si reducerea concentratiei oxigenului plasmatic;
Defect septal ntricular - cresterea presiunii in ntriculul drept; concentratia oxigenului in ntriculul drept este mai mare decat in atriul drept;
Defect septal atrial - presiunea atriala si oxigenul in sangele atrial sunt crescute;
Ductus arteriosus - creste presiunea in ntriculul drept; concentratia oxigenului din artera pulmonara este mai mare decat in ntriculul drept;
Tetralogia Fallot - (p.839); presiunea din artera pulmonara este mai mare decat in ntriculul drept; concentratia oxigenului din ntriculul drept scade.

Murmurul cardiac din boala Still1 este probabil cel mai benign. Incidenta cea mai mare se observa la varsta de 4-5 ani. Murmurul devine manifest in cazul in care copilul este febril, sau chiar la un examen de rutina. Este caracterizat de muzicalitate si tonalitate joasa. Este un murmur situat la mijlocul sistolei si poate fi perceput intre marginea stanga a sternului si apex, putand radia in cel de-al doilea spatiu intercostal. Diagnosticul diferential se face de obicei cu un defect septal ntricular, dar spre deosebire de acesta din urma, murmurul din boala Still are un caracter crescendo-descrescendo.