eSanatos - sanatatea ta e preocuparea noastra!
    Cauta in site
Nutritie Boli
                 Home | Creeaza cont nou | Login membri

Stimularea cardiaca

NAVIGARE RAPIDA: » Pagaina principala » BOLI » boli cardiovasculare » stimularea cardiaca

Sincopa reflexa - sindromul de sinus carotidian

Trimite pe messenger Versiune pentru tiparire

Sincopa reflexa - sindromul de sinus carotidian

Sincopa reflexa

Sincopa reflexa include un spectru larg de entitati diferite care au mecanism comun (vasodilatatie si/sau bra­di­cardie). Este considerata a fi consecinta unui reflex care, daca este declansat, induce un raspuns acut, inadec­vat, mediat de sistemul nervos autonom. Cauzele princi­pale ale sincopei reflexe sunt indicate in Tabelul 1.4.1. In aceasta patologie, sincopa este singurul simptom care justifica imtarea stimulatorului. Aceasta exclude ame­teala, cefaleea usoara si vertijul, care sunt in afara indi­catiei de cardiostimulare chiar si la pacientii cu un raspuns anormal la testele considerate diagnostice pentru sincopa reflexa. Sincopa trebuie diagnosticata conform defi­nitiei din cadrul ghidului referitor la sincopa publicat de ESC,129 dupa cum urmeaza: „Sincopa este un simptom definit ca o pierdere tranzitorie, autolimitata a constientei, de obicei determinand caderea. Declansarea este relativ rap 717b18h ida si recuperarea ulterioara este spontana, completa si de obicei prompta. Mecanismul de baza este hipoperfuzia cerebrala globala tranzitorie”.

Desi unii pacienti cu hipotensiune ortostatica sau sin­copa situationala au fost tratati prin imtare de stimu­lator cardiac permanent, nu exista loturi mari studiate, iar rezultatele sunt prea contradictorii130-l33 pentru a justi­fica consideratii separate in acest ghid. Aceste boli me­dia­te de sistemul nervos autonom, cauzand sincopa in princi­pal prin hipotensiune majora si/sau bradicardie, nu repre­zinta in prezent o indicatie recunoscuta pentru sti­mu­lare, desi unele persoane pot beneficia de aceasta. 130,134 Ca urmare indicatiile vor fi discutate referitor la rolul stimularii in sindromul de sinus caro­tidian, in sin­copa vaso-vagala cu o mentiune si la sincopa ade­nozin-senzitiva.

1.4.1. Sindromul de sinus carotidian

S-a observat de mult ca presiunea la nivelul locului de bifurcatie a arterei carotide comune produce un reflex ce duce la scaderea frecventei cardiace si a presiunii arte­riale. Unii pacienti cu sincopa prezinta un raspuns anor­mal la masajul carotidian.135,136 O pauza ventriculara ce dureaza 3 secunde sau mai mult si o scadere a presiunii sistolice cu 50 mmHg sau mai mult sunt considerate anormale si definesc hipersensibilitatea sinusului caroti­dian.137-l39 Masajul sinusului carotidian este o metoda folo­sita pentru demonstrarea sindromului de sinus caroti­dian la pacientii cu sincopa; metodologia precisa si rezul­tatele sunt raportate in ghidurile despre sincopa.129 Tre­buie subliniat faptul ca reproducerea simptomelor in timpul masajului este necesara pentru diagnosticarea sindro­mului de sinus carotidian, in timp ce fara acest aspect, diagnosticul este cel de hipersensibilitate caroti­dia­na.140 Desi sindromul de sinus carotidian este recu­noscut ca o cauza potentiala de sincopa, implicatiile clini­ce sunt inca in curs de investigatie si ca urmare el este probabil subestimat.




Tabelul 1.4.1 Principalele cauze ale sincopei reflexe (adaptate dupa Brignole et al.129)

Sincopa vaso-vagala

Sincopa din sindromul de sinus carotidian

Sincopa situationala

 Hemoragie acuta (sau pierdere acuta de fluide)

 Tuse si stranut

 Stimulare gastrointestinala (deglutitie, defecatie si durere viscerala)

 Mictiune (postmictiune)

 Postefort

 Postprandial

  Altele (ex. cantat la instrumente de suflat si ridicare de greutati)

Nevralgie glosofaringiana


1.4.1.1. Indicatii de stimulare in sindromul de sinus carotidian

Primele descrieri referitoare la disparitia sincopei in sindromul de sinus carotidian prin stimulare permanenta au aparut in anii 1970.141,142 Investigatii ulterioa­re,143, 144 incluzand studii ative nerandomizate,145 au aratat ca stimularea la acesti pacienti poate reduce semni­ficativ numarul episoadelor sincopale si la mijlocul anilor 1980, stimularea a fost aprobata ca metoda de tratement. Referitor la stimularea in sindromul de sinus carotidian primul studiu randomizat a fost publicat in anii 1990.146 Acest studiu a inclus 60 de pacienti: 32 au fost inclusi in bratul cu stimulator (18 pacienti cu VVI si 14 pacienti cu DDD) si 28 in bratul fara stimulator. Dupa o urmarire medie de 36 ± 10 luni, sincopa s-a repetat la 9% dintre pa­cientii cu stimulator, ativ cu 57% lacei care nu-l aveau (P <0.0002). Intr-un alt studiu, pacientii cu un raspuns cardioinhibitor la masajul sinusului carotidian, au primit un stimulator destinat sa inregistreze episoadele de asistolie. Pauze lungi (>6sec.) au fost detectate la 53% dintre pacienti, pe o perioada de urmarire de 2 ani, sugerand ca un raspuns pozitiv la masajul carotidian prezice aparitia spontana a pauzelor lungi ventricu­la­re,147 si ca terapia prin stimulare este capabila sa previ­na simptomele acestor pauze lungi. Din moment ce terapia medicamentoasa pentru sindromul de sinus carotidian cardioinhibitor a fost abandonata,148 stimularea cardiaca este singura metoda benefica pentru acesti pacienti,143-l46 in ciuda faptului ca ea este sustinuta de un singur studiu randomizat cu rezultate pozitive, dar cu un numar relativ redus de pacienti.147 Recomandarile pentru sti­mularea cardiaca in sindromul de sinus carotidian sunt re­zumate in Tabelul 1.4.2.


 Tabel 1.4.2 Recomandarile pentru stimularea cardiaca in sindromul de sinus carotidian

Indicatie clinica

Recomandari

Nivel de evidenta

Sincopa recurenta cauzata de presiune accidentala a sinusului caro­tidian si reprodusa prin masaj sino-carotidian, asociata cu asistolie ventriculara pe o durata mai mare de 3 secunde (pacientul poate avea sincopa sau presincopa), in absenta medicatiei cunoscute a deprima activitatea nodului sinusal

Clasa I

C

Sincopa recurenta inexplicabila, fara presiune accidentala a sinu­sului carotidian, dar sincopa este reprodusa prin masaj sino-caro­tidian, asociata cu asistolie ventriculara pe o durata mai mare de 3 secunde (pacientul poate avea sincopa sau presincopa), in absenta medicatiei cunoscute a deprima activitatea nodului sinusal 145-l49

Clasa IIa

B

Prima sincopa, cu sau fara presiune carotidiana accidentala, dar sincopa (sau presincopa) este reprodusa prin masaj sino-carotidian, aso­ciata cu oasistolie ventriculara pe o durata mai mare de 3 secun­de in absenta medicatiei cunoscute a deprima activitatea nodu­lui sinusal



Clasa IIb

C

Hipersensibilitate de sinus carotidian fara simptome

Clasa III

C


1.4.1.2. Selectia modului de stimulare in sindromul de sinus carotidian

Desi s-a argumentat ca stimularea ventriculara uni­camerala poate fi suficienta in rarele cazuri unde nu exis­ta nici o componenta vasodepresoare importanta, nici asa numitul „sindrom de pacemaker”149 atunci cand este indi­­cata cadiostimularea, se prefera un stimulator bica­meral.144,150 Unele stimulatoare bicamerale cu algorit­mi sofisticati au fost special proiectate pentru a limita efectul hipotensiunii consecutive vasodilatatiei. Algorit­mii s-au bazat pe accelerarea frecventei de stimulare cand frecventa cardiaca intrinseca scade. Cu toate ca rezultate acute au fost in favoarea acestor algoritmi,151 nu exista un studiu cu design adecvat care sa demonstreze ca aces­tia sunt superiori unei stimulari obisnuite cu histerezis.

1.4.2. Sincopa vasovagala

Sincopa vasovagala reprezinta ~50% din cazurile pa­cientilor evaluati pentru acest simptom.152-l54 In marea majoritate a cazurilor, anamneza este suficient de tipica pentru a pune diagnosticul fara investigatii suplimentare. Cu toate acestea, in unele cazuri, testul tilt ramane inves­tigatia cheie utilizata pentru a demonstra originea vasova­gala a sincopei. Metodologia, complicatiile si criteriile pentru un raspuns pozitiv la testul tilt au fost descrise in detaliu in alt document.129 Multe studii au stabilit rolul testului tilt in alegerea tratamentului, incluzand stimu­la­rea pentru sicopa vasovagala. Date din studii control au aratat ca la 50% dintre pacienti cu test tilt initial pozitiv acesta a devenit negativ, daca a fost repetat fie ca au primit tratament sau.155-l57 Mai mult, studii bazate pe efectul acut nu au anticipat efectele pe termen lung ale terapiei prin stimulare.156 In fine, mecanismul sincopei indusa prin testul tilt a fost adesea diferit de cel al sincopiei spontane inregistrata printr-un „loop recorder” imtabil.158 Aceste date arata ca testul tilt are valoare mica sau nula in stabilirea eficientei terapiei, in special cea de stimulare.

1.4.2.1.Terapia fara stimulare in sincopa vasovagala

Desi sincopa vasovagala este cea mai frecventa cauza a tuturor lipotimiilor, strategiile actuale de tratament se bazeaza pe o intelegere incompleta a fiziopatologiei lipo­timiei. In majoritatea cazurilor, pacientii care se prezinta la medic dupa o sincopa vasovagala, necesita in primul rand convingerea si educarea despre natura benigna a afectiunii. In primul rand, bazati pe o analiza a istoricului, pacientii trebuie informati asupra posibilitatii recurentei sincopei. Consilierea initiala ar trebui sa includa sfaturi despre hidratarea adecvata si existenta simptomelor pre­mo­nitorii care ajuta pacientul sa recunoasca un episod iminent, astfel incat sa poata lua masuri, cum ar fi aseza­rea sau utilizarea manevrelor izometrice pentru a pre­intam­pina sau a limita consecintele unei pierderi de cons­tienta. Tratamentele farmacologice la pacientii cu sincopa vasovagala, in general eficiente in studiile nerandomizate, au fost complet dezamagitoare in studiile randomi­z­a­te.159,160

1.4.2.2.Indicatii pentru stimulare in sincopa vasovagala

Studii nerandomizate. Argumentarea stimularii la pa­cientii cu sincopa vasovagala este bazata pe observarea frec­venta a pauzelor lungi ventriculare spontane sau induse prin testul tilt. Reevaluarea prin testul tilt a aratat ca in general stimularea nu previne sincopa, dar poate pre­lungi simptomatologia prodromala.161,162 Pe de alta parte, insa cardiostimularea a fost obiectul mai multor studii observationale atat mici cat si mari, unicentrice sau multi­centrice 161-l64 demonstrand eficacitate in popula­tii bine selectate de pacienti.

Studii randomizate. Eficacitatea stimularii a fost stu­diata in cinci studii randomizate, cu grup control, multicentrice:165-l69 trei studii „non-blind”165-l67au demonstrat rezultate pozitive, in timp ce cele doua studii „blind”168,169 au avut rezultate negative. Cea mai puternica dovada a fost adusa de North American Vaso­vagal Pacemaker Study (VPS)166 si studiul euro­pean VASIS.165 In studiul randomizat si controlat Syncope Diagnosis and Treatment (SYDIT),167 lotul control de pacienti a fost tratat cu atenolol, iar stimulatorul s-a dove­dit a fi superior beta-blocantului in prevenirea recuren­telor sincopei. Dupa publicarea acestor trei studii, stimu­la­rea a fost considerata o metoda atractiva de tratament pentru pacientii cu sincopa vasovagala frecventa. Cu toate acestea, atat VPS II168cat si studiul Vasovagal Syn­co­pe and Pacing (Synpace)169 au dus la rezultate contra­dic­torii. Ele au diferit de studii precedente deoarece la pacientii din bratul de control s-a imtat un stimulator cardiac a carui functionare a fost oprita. Desi a fost o reducere de 30% in rata de repetarea a sincopei (95% CI – 33 pana la 63%), studiul VPS II a esuat in a demonstra o superioritate semnificativa statistic a stimulatorului. In studiul Synpace, sincopa a reaparut la 50% din pacientii alocati grupului cu stimulator activ si 38% din pacietii alocati grupului cu stimulator inactiv. Asa cum a fost prezentat in ghidul European despre sincopa,129 daca rezultatele celor cinci studii sunt puse impreuna, din cei 318 pacienti evaluati, sincopa a reaparut la 21% (33/156) dintre pacientii stimulati si la 44% (72/162) dintre cei nestimulati (P<0.001). Oricum, toate studiile au avut deficiente, iar alte studii adresate acestor limite, repre­zentate in particular de criteriile de selectie preimt, trebuie sa fie realizate inainte ca stimularea sa fie consi­derata o terapie eficienta la grupuri selectate de pacienti cu sincopa vasovagala.

Avand in vedere faptul ca stimularea corecteaza pau­zele ventriculare si nu previne hipotensiunea datorata vaso­dilatatiei, care este frecvent mecanismul dominant ce duce la pierderea constientei in cursul sincopei vaso­va­gale, ineficienta cardiostimularii nu este surprinzatoare. Un studiu recent ce a utilizat „loop recorder”-ul im­ta­bil158 a concluzionat ca doar o jumatate dintre pacienti au avut o pauza de asistolie inregistrata in timpul sincopei spon­tane. Studiul ISSUE 2,170confirmand date preceden­te,158 a evaluat rolul imtarii unui „loop recorder” in selec­tionarea pacientilor ce pot beneficia de stimulare car­diaca, indicand ca pacientii selectionati pe baza pre­zentei sincopei spontane cu asistolie, inregistrate de loop-recorder pot beneficia de stimulare. In orice caz, trebuie subliniat ca decizia imtarii unui stimulator trebuie sa tina cont de faptul ca avem de-a face cu asocierea frecventa a unei afectiuni benigne la tineri, la care stimu­latorul si sondele de stimulare pot determina complicatii pe timp indelungat. Astfel, stimularea cardiaca ar trebui limitata la un grup extrem de mic si selectat de pacienti prezentand sincope vasovagale recurente severe si asis­tolie prelungita inregistrata la monitorizari Holter si/sau in timpul testului tilt. Recomandarile pentru stimulare in sincopa vasovagala sunt rezumate in Tabelul 1.4.3. Daca stimularea se considera a fi benefica pentru tratamentul sincopei vasovagale, dispozitivul utilizat ar trebui sa aibe capacitatea de programare astfel incat sa stimuleze ven­tricular cand este necesar, de la un ciclu cardiac la altul (DDIR+histeresis, DDD/AMC, DDD+histeresis interval AV),165si sa controleze scaderile brutale ale frecventei (algoritm de tipul rate drop response, rate smoothing, flywheel etc.).166,167 S-a demonstrat in studii mici ca stim­u­latoarele cu senzori hemodinamici (impedanta intra­car­diaca si varf de accelerare endocardica) au capacitatea de a diagnostica sincopa vasovagala mai devreme decat mo­mentul de scaderea brusca a frecventei cardiace. Algo­rit­mii de tip AAI sunt contraindicati.

1.4.3. Sincopa adenozin-senzitiva

Multe studii care au inclus evaluari extinse au aratat ca 20-30% dintre pacientii cu episoade sincopale nu au un diag­n­ostic precis.153,171 Aceasta observatie a dus la folosirea de noi teste pentru investigarea pacientilor cu sincopa de cauza necunoscuta. Printre acestea, un test util care a fost intrucatva acceptat este injectarea unui bolus intravenos de 20 mg adenozina.172,173 Metodologia si criteriile pozitive ale testului au fost deja publi­cate.129, 172,173 Desi nu a existat un acord comun asupra crite­riilor pozitive ale testului, s-a remarcat o scadere a numa­rului de pacienti fara diagnostic la sfarsitul unui lot de stu­diu extins (probabil intre 5 si 10%). Singura constatare patologica a fost o pauza ventriculara anormal de lunga in timpul injectarii adenozinei. Aceasta pauza lunga, cu o durata mai mare de 6 secunde173 sau >10 secunde172 s-a datorat instalarii subite a BAV. Pacientilor selectati pe baza acestui criteriu, li s-a imtat un stimulator cardiac permanent. Terapia prin cardiostimulare a fost testata printr-un studiu randomizat la 20 de pacienti.175 Rezul­tatele au fost in favoarea stimularii astfel incat dupa o perioada medie de urmarire de 52 de luni, nici un pacient nu a avut recurenta de sincopa in cadrul grupului sti­mulat, in timp ce 6 pacienti in grupul celor nestimulati au prezentat sincopa (P<0.002). Evaluarea acestor rezultate in favoarea cardiostimularii, a fost complicata de faptul ca la inregistrarea de catre un „loop recorder” imtabil a ritmului cardiac in timpul recurentelor sincopale s-a observat ca doar 50% dintre pacienti au avut bradi­cardie.174,176,177 Pana acum nu s-a realizat nici un studiu randomizat, cu un design adecvat, care sa demons­treze utilitatea stimularii la pacientii cu test la ATP pozitiv,129 astfel nu pot fi facute recomandari definitive.






Tabel 1.4.3 Recomandari pentru stimulare in sincopa vasovagala

Indicatie clinica

Recomandari

Nivel de

evidenta

Nimic

Clasa I

1.        Pacienti cu varsta mai mare de 40 ani cu sincopa vaso­vagala recurenta severa care prezinta asistolie prelungita in timpul inregistrarii ECG si/sau a testului tilt, dupa esecul altor optiuni de tratament si dupa informarea despre rezultatele divergente ale studiilor

Clasa IIa

C

2.        Pacienti cu varsta mai mica de 40 ani cu sincopa vasovagala recurenta severa care prezinta asistolie prelungita in timpul inregistrarii ECG si/sau a testului tilt, dupa esecul altor optiuni de tratament si dupa informarea despre rezultatele divergente ale studiilor

Clasa IIb

C

1.        Pacienti fara bradicardie demonstrata in timpul unei sincope reflexe

Clasa III

C



Galerie de imagini si poze medicale: sinus


imagine cu sinusimagine cu sinus imagini sinusimagini sinus poza despre sinuspoza despre sinus


Alte materiale medicale despre: stimularea cardiaca



Prin sincopa cardiaca, denumita si stop cardiac sau oprirea circulatorie, se intelege suprimarea brusca si completa a ejectiei sanguine sist [...]
S-a demonstrat cA¤ ingestia repetatA¤ a unor cantitA¤ti de alcool in cursul primelor luni de sarcinA¤ duce la aparitia unor trA¤sA¤turi dis-morflce si [...]
Se defineste prin: 1) evacuari intestinale la intervale mai mari de 48 de ore; 2) scaune de consistenta crescuta; 3) evacuari incomplete, A [...]


Copyright © 2010 - 2019 : eSanatos.com - Reproducerea, chiar si partiala, a materialelor de pe acest site este interzisa!
Informatiile medicale au scop informativ si educational. Ele nu pot inlocui consultul medicului si nici diagnosticul stabilit in urma investigatiilor si analizelor medicale la un medic specialist.
Termeni si conditii -
Confidentialitatea datelor - Contact



Despre stimularea cardiaca

    Advertisements


    Alte sectiuni



    Ai o problema medicala?
    Daca vrei raspunsuri scrie intrebarea mai jos:

    Intrebarea in cateva cuvinte
    Intrebarea cu toate detaliile
    Unde se incadreaza problema medicala?
    Scrie codul din imaginea alaturata
    Scrie codul din imaginea alaturat



    Vezi toate intrebarile