eSanatos - sanatatea ta e preocuparea noastra!
    Cauta in site
Nutritie Boli
                 Home | Creeaza cont nou | Login membri

Stimularea cardiaca

NAVIGARE RAPIDA: » Pagaina principala » BOLI » boli cardiovasculare » stimularea cardiaca

Bolile cardiace congenitale in pediatrie - disfunctia de nod sinusal si sindromul de bradicardie-tahicaride la varste tinere

Trimite pe messenger Versiune pentru tiparire

Bolile cardiace congenitale in pediatrie

Indicatiile pentru stimularea permanenta la copii si adolescenti, in pofida similaritatilor cu cele ale adultilor, sunt incluse intr-un modul separat, in care anumiti factori trebuiesc luati in considerare inaintea luarii deciziei de a imta un stimulator cardiac.178-l80 (Tabelul 1).

Decizia de cardiostimulare permanenta este bazata pe varsta pacientului, pe simptomatologie, natura bolii, isto­ria naturala a acesteia precum si posibilitatea existentei unor boli structurale, congenitale cardiovasculare. Indica­tii­le majore de stimulare la pacientii de aceasta varsta sunt



bradicardia simptomatica, sindromul de bradicardie-tahi­cardie, BAV congenital de grad III, BAV avansat de grad II sau III, chirurgical sau dobindit si sindromul de QT lung.

Oricum, decizia stimularii unui sugar, copil sau ado­les­cent nu este una usoara, din moment ce pe langa particu­laritatile tehnice adesea asociate procedurii, pot aparea probleme in ceea ce priveste atat sistemului de stimulare odata cu cresterea copilului cat si aspectele psiho­logice ridicate de pacient sau familie. Cu toate aces­tea, este cert ca in zilele noastre orice amanare nejusti­fi­cata a stimularii, ce lasa pacientul cu un ritm nodal lent sau ritm de scapare ventriculara, poate conduce frecvent la probleme cardiace structurale si functionale si poate expu­ne pacientul riscului de moarte subita.


Tabelul 1 Recomandari pentru stimulare in pediatrie si boli cardiace congenitale

Conditie clinica

Recomandari

Nivel de

Evindenta

1.        BAV congenital de grad III cu una din urmatoarele con­ditii:

  Simptome:

  Frecventa ventriculara <50-55/min. la nou-nascuti

 Frecventa ventriculara <70/min. in bolile  

    congenitale

  Disfunctie ventriculara

  Ritm de scapare cu complex QRS larg

  Ritm ventricular ectopic complex

  Pauze ventriculare brutale >2-3 x lungimea ciclului de baza

  Interval QTc prelungit

  Prezenta BAV mediat imunologic (anticorpi materni)188-l98

2.        BAV de grad II sau III cu:

  Bradicardiea simptomatica

  Disfunctie ventriculara

3.        BAV de gradul II Mobitz II sau III post-operator care persista cel putin 7 zile dupa chirurgia cardiaca199,200

4.        Disfunctie de nod sinusal corelata cu simptome184-l86

Clasa I

Clasa I

Clasa I

Clasa I

B

C



C

C

1.        Bradicardie sinusala asimptomatica la copilul cu boala congenitala complexa si

  Frecventa de repaus <40/min sau

  Pauze in frecventa ventriculara >3sec184-l86.

2.        Sindrom de bradicardie-tahicardie care necesita medicatie antiaritmica atunci cand alte treatemente terapeutice, precum ablatia de cateter, nu sunt posibile187

3.        Sindrom de QT lung cu:

  BAV 2:1 sau de grad III

  Bradicardie simptomatica (spontana sau

   indusa de betablocant)

  Tahicardie ventriculara dependenta de  

   pauza201-203

4.        Boala cardiaca congenitala si instabilitate hemodinamica datorata bradicardiei sinusalea sau pierderii sincronizarii atrioventriculare

Clasa IIa

Clasa IIa

Clasa IIa

C

C

C

1.        BAV congenital de grad III fara indicatie de stimulare clasa I188-l98

2.        BAV tranzitoriu atrioventricular grad III postoperator cu bloc bifascicular rezidual

3.        Bradicardie sinusala asimptomatica la adolescenti cu boala congenitala si

  Frecventa de repaus <40/min. sau

  Pauze in frecventa ventriculara >3sec184-l86

4.        Boli neuromusculare cu orice grad de BAV asimptomatic

Clasa IIb

Clasa IIb

Clasa IIb

Clasa IIb

B

C

C

C

1.        Bloc tranzitoriu atrioventricular post-operativ cu revenire la conducerea atrioventriculara in 7 zile199,200

2.        Bloc bifascicular post-operativ asimptomatic cu sau fara bloc atrioventricular de grad I



3.        BAV de grad II tip I asimptomatic

4.       



Bradicaride sinusala asimptomatica la adolescentii cu frecventa cardiaca minima >40/min. si pauza maxima in ritmul ventricular <3sec.184-l86

Clasa III

Clasa III

Clasa III

Clasa III

B

C

C

C

aSemnificatia clinica a bradicardiei este dependenta de varsta


1. Disfunctia de nod sinusal si sindromul de bradicardie-tahicaride la varste tinere

Boala de nod sinusal, de obicei rara, a devenit din ce in ce mai frecventa la pacientii pediatrici si adolescenti indeosebi dupa chirurgia atriului pentru boli cardiace congenitale.178,180-l83 La pacientul tanar cu bradi­cardie sinusala, criteriul cel mai important pentru decizia de stimulare este cel referitor la simptomatologie (i.e. sinco­pa, fatigabilitate necorespunzatoare sau dispnee), mai degraba decat criteriul frecventei cardiace absolu­te.184-l86 Semnificatia clinica a bradicardiei depinde de varsta, in timp ce o frecventa scazuta (<50/min) poate fi normala la un adolescent antrenat, ea nu este la un nou-nascut.

Sindromul de bradicardie-tahicardie este adesea intal­nit la pacientii ce au fost supusi operatiilor pentru boli car­diace congenitale. Sindromul se manifesta prin perioa­de de bradicardie care sunt adesea asociate cu tahicardie atriala sau flutter atrial. Natura mixta a sindromului face ca tratamentul sa fie dificil sau ineficient si necesita ade­sea o abordare terapeutica complexa, combinand medi­ca­tia antiaritmica, ablatia transcateter sau algoritmi spe­ciali de stimulare antitahicardie, cu stimularea ventri­culara con­ve­ntionala pentru a trata episoadele de bra­di­cardie exce­siva.

Tratamentul pe termen lung cu medicamente anti­aritmice ca amiodarona sau sotalolul, desi este eficienta in tratamentul tahicardiei atriale si al flutter-ului atrial, duce adesea la agravarea episoadelor de bradicardie, nece­sitand stimulare ventriculara permanenta ca terapie comple­mentara de siguranta.

Rezultatele obtinute din studii clinice prospective, multi­centrice, utilizand dispozitive echipate cu algoritmi speciali anti-tahicardie, au aratat o eficienta rezonabila (54%) a acestora la grupurile de pacienti studiati.187 In aceste cazuri, trebuie retinut faptul ca stimularea anti-tahicardica poate duce la o accelerare suplimentara a frecventei aritmiei atriale, cu conducere AV 1:1 si moarte subita. Pentru a evita aceasta eventualitate, se recomanda ferm utilizarea medicamentelor care blocheaza conco­mi­tent conducerea la nivelul nodului AV. In ultimii ani, o expe­rienta bogata impreuna cu sisteme avansate de mapping electro-anatomic au contribuit la cresterea succe­sului ablatiei transcateter in tratamentul tahicardiei atria­le si a flutter-ului atrial, aparute la pacientii cu boli car­diace congenitale.178 Cu toate acestea, in ciuda tera­piilor alternative existente, sindromul de bradicardie-tahi­car­die continua sa fie o problema dificila cu rezultate incer­te pentru pacientii tineri.

2. Blocul atrioventricular congenital

BAV congenital este o entitate relativ rara datorata dezvoltarii embrionare anormale a nodului AV sau efectului anticorpilor din lupusului eritematos matern asupra fatului.188,189 Bolile cardiace congenitale, cum ar fi transpozitia corectata a marilor vase si defectele septa­le atriale de tipul “ostium primum” si ventriculare, pot fi asociate cu BAV de grad trei. Astazi, posibilitatile de diagnostic intrauterin ale embrionului permite detecta­rea problemelor aparute intre saptamanile 18 si 20 de ges­ta­tie.

Ca o problema clinica la nou-nascuti si copii, BAV conge­nital izolat este mai adesea marcat de scaderea frec­ventei cardiace, decat de simptomatologia cauza­ta.188, 190 ECG-ul evidentiaza de obicei, un BAV de grad trei cu un ritm de scapare stabil, cu complex QRS ingust.188,190 Istoria naturala a bolii la copin stimulati este destul de bine cunoscuta astazi datorita mai multor studii observationale.190-l95 Pe de-o parte atat cunostin­tele despre aparitia bolii, evidentiata cu ajutorul tehnicilor moderne de diagnostic, cat si progresul in domeniul cardiostimularii, au schimbat parerea despre indicatiile si momentul stimularii la pacientii prezentand aceasta afec­tiune. Ceea ce este evident astazi este faptul ca simptoma­tologia copilului nu este principalul criteriu pentru stimu­lare, ci se admite ca stimularea precoce bazata pe anumite criterii (frecventa cardiaca medie, pauze in frecventa intrin­seca, toleranta la efort, prezenta unui bloc datorita anticorpilor materni si structura cordului) este alegerea recomandata de tratament.178,191-l98 Ultimele studii prospective au aratat ca stimularea timpurie (la diag­nostic) ofera avantajul imbunatatirii supravietuirii, limi­tand posibilitatea aparitiei episoadelor sincopale, a inceti­nirii disfunctiei miocardice progresive si a regurgitarii mi­trale la un numar semnificativ de pacienti.

3. Blocul atrioventricular si chirurgia cardiaca

BAV este una dintre complicatiile majore ale opera­tii­lor pentru boli cardiace congenitale si apare in 1-3% dintre acestea. Imtarea de stimulator este recoman­data la pacientii cu BAV persistent pe o perioada de 7 zile postoperator. Recuperarea tardiva a conducerii AV la pacientii cu imt de stimulator pentru BAV post chirur­gie cardiaca, s-a observat la un procentaj semni­ficativ de pacienti. Cu toate acestea, nu a fost posibila identi­ficarea unor predictori clinici legati de caracteris­ticile pacientului, tipul blocului sau tipul recuperarii con­du­cerii AV.199,200

4. Sindromul de QT lung

Sindromul de QT lung este o boala aritmogenica familiala cu risc crescut de MCS datorita torsadei varfu­rilor si a fibrilatiei ventriculare. Stimularea cardiaca este reco­mandata la pacientii cu BAV, cu do de bradicardie simptomatica (spontana sau datorita medica­tiei beta-blocante) sau tahicardie ventriculara dependenta de pauza201 (Tabelul 1). Dupa imtarea stimula­toru­lui, terapia beta-blocanta trebuie continuata. Doros­tkar et al.202 au efectuat cel mai mare studiu de cohorta pentru sindromul de QT lung, ( 37 de pacienti) urmariti pe o perioada medie de 6.3 ani, tratati cu beta-blocante si cardiostimulare. Ei au evidentiat ca incidenta MCS, a sto­pului cardiac resuscitat sau a sincopei a fost inacceptabil de mare (24%). Astfel, la pacientii cu sindrom QT lung cu risc crescut, in special la cei care au supravietuit stopu­lui cardiac, se recomandata imtarea unui defibrilator car­diac.201,203

5. Adulti cu boli cardiace congenitale

Numarul copiilor cu boli cardiace congenitale care ajung la maturitate este in crestere. Datorita posibilitatilor actuale de remediere chirurgicala a defectului si de tera­pie paliativa la copii cu boli cardiace congenitale, 85% din cei nascuti cu astfel de probleme vor supravietui pana la maturitate. Multi dintre ei necesita cardiostimulare per­manenta datorita interventiei chirurgicale, dar altii pot nece­sita stimulare ulterioara anti-tahicardica sau pentru facilitarea terapiei medicamentoase a tahiaritmiilor. (Tabe­lul 1). In zilele noastre, incidenta BAV dupa repa­rarea defectelor septale si a tetralogiei Fallot a scazut, dar aceasta a fost echilibrata prin cresterea stimularilor dupa repararea defectelor complexe. Un grup important de pacienti necesitand imt de stimulator ii include pe cei care au suferit diverse suturi la nivel atrial cum ar fi cele din cadrul procedurilor: Fontan, Mustard si Senning.178-l80,204 Bradiaritmiile si tahiaritmiile pot aparea atat postoperaor sau ca si consecinte pe termen lung. Recent, Walter et al.,204, intr-un studiu retros­pectiv, au prezentat consecintele pe termen lung dupa imtul de stimulator la 168 de adulti cu boli cardiace conge­nitale: 45 % dintre pacienti au necesitat stimulare perioperatorie. Indicatiile pentru imtare de stimulator au fost: BAV la 65% dintre pacienti, disfunctia de nod sinu­sal la 29% si QT lung sau tahicardie la restul pacien­tilor. La primul imt, 63 % dintre pacienti au fost sti­mu­lati endocardic. Dificultatea de acces vascular a fost pre­zenta la 15 % dintre pacienti datorita anormaliilor vas­culare, operatiilor precedente sau a obstructiilor venoase. Pentru imtul initial s-a utilizat un stimulator bica­meral la 42% dintre pacienti, in timp ce la 14 % s-a facut inlocuirea unui stimulator unicameral anterior im­tat. In acest grup de pacienti, 45% dintre ei au prezentat risc de aritmie atriala in ciuda modului de stimulare.

6. Dispozitive si alegerea modului de stimulare

La pacientii cu BAV si functie ventriculara normala sau la copin mici, stimularea ventriculara cu adaptare de frecventa (VVIR) este suficienta pentru mentinerea unei functii cardiace bune la majoritatea pacientilor. La copin mici, prezenta a doua sonde de stimulare in vena subclaviculara sau vena cava superioara, poate creste riscul de tromboza si ocluzie venoasa. La adolescenta sau aproape de maturitate dispozitivul poate fi upgradat la unul bicameral. Disfunctia ventriculara, insuficienta car­dia­ca manifesta, sindromul de pacemaker, precum si alte simptome datorate asincronismului cronic dintre contrac­tia atriala si cea ventriculara, reprezinta indicatii obisnuite de trecere la stimularea bicamerala.178-l80,204-208 Sti­mularea VDD cu sonda unica, este posibila la copin aflati in crestere si care prezinta BAV de grad III. Ea asigura stimularea sincrona cu activitatea atriala, fara necesitatea unui sistem cu doua sonde fiind recomandata ca o alter­nativa viabila la pacientii tineri cu afectarea conducerii AV.



Date recente arata ca stimularea in mod DDD si VDD poate avea dezavantajul pe termen lung activarea electro­mecanica asincrona indusa de stimularea apicala in ventri­culul drept, ducand la remodelarea ventriculara stanga. Din acest punct de vedere trebuie luate in consi­derare situsuri alternative de stimualare.209

Cu cat frecventa cardiaca este mai mare la nou-nascuti si la copii, ativ cu adultii, cu atat consumul de curent al bateriei stimulatorului este mai mare, in special in prezenta unui prag inalt de stimulare. In special la acesti pacienti, sisteme cu determinare automata a pragu­lui de stimulare si reglare consecutiva a amplitudinii sem­na­lului de iesire cresc siguranta, scad consumul de curent si prelungesc timpul de viata al bateriei.210

La copii si adolescenti, intarzierea conducerii atrio­ven­triculare si intraventriculare este frecvent observata dupa operatii complexe pentru defecte cardiace congeni­tale; unii dintre ei prezentand si insuficienta cardiaca. In asemenea cazuri selectate precum si la pacientii cu cardiomiopatie dilatativa cand este prezent asincronismul marcat al ventricului stang, terapia de resincronizare car­diaca este fezabila si eficienta.211-213 Experienta clinica de resincronizare cardiaca la pacientii tineri ramane limi­tata pana in ziua de astazi. Recent, Dubin et al.212 a pre­zentat o analiza a experientei retrospective din mai multe centre cuprinzand 52 de pacienti din 13 institutii. Ei au des­co­perit ca terapia de resincronizare cardiaca ofera bene­ficii la pacientii pediatrici, cu boli cardiace con­genitale.

1.6. Transtul cardiac

Scopurile stimularii permanente la pacientii cu tras­t de cord sunt urmatoarele: (i) suportul cronotropic; (ii) coordonarea contractiei cavitatilor cardiace pentru a imbu­natati performantele mecanice; (in) monitorizarea rejetului.

Bradiaritmiile sunt frecvente in perioada imediata post-transt si sunt intalnite la 64% dintre primi­tori.214-216 Incidenta cardiostimularii permanente varia­za de la 2.8 pana la 29% in functie de criteriile utiliza­te.215,217 Oricum, tehnica chirurgicala s-a demonstrat a avea un impact important in aparitia disfunctiilor de nod sinusal.218,219 De exemplu, trecerea de la o anastomoza atriala standard la una bicava a redus semnificativ nece­sitatea imtului de stimulator.218,219

Disfunctia de nod sinusal este cea mai frecventa indicatie de stimulare permanenta la pacientii cu trans­t de cord.216,219 Cauzele posibile de disfunctie de nod sinusal includ traumatismele chirurgicale, lezarea arte­rei nodului sinusal, ischemia sau perioadele lungi de ischemie intraoperatorie.215,219 BAV este mai putin comun si este probabil corelat cu prezervrea necores­pun­zatoare a cordului donatorului.216,219

Dupa transtul cardiac ortotopic standard, incom­petenta cronotropica este inevitabila datorita pierderii con­trolului autonomic. In acest caz, adaptarea frecventei cardiace la efort se face cu intarziere, rata de crestere a acesteia este redusa si nu este atinsa frecventa maxima la efort. In mod normal, in timpul efortului frecventa cor­dului creste suplimentar in functie de intensitate si apoi descreste gradat in timp. Raspunsul cronotropic se imbu­natateste dupa a treia saptamana si ramane neschimbat 6 luni, probabil ca rezultat al inervarii inadecvate a nodului sinusal al cordului donatorului.220

Functiile nodului sinusal si ale celui AV se imbu­natatesc in primele saptamani de la transt.217 Astfel, amanarea imtului de stimulator va permite recupe­rarea spontana a nodului sinusal si o selectie mai adecvata a pacientilor.

Din moment ce nu exista criterii stabilite de selec­tionare pentru stimulare a pacientilor transtati, mo­men­tul optim al imtarii stimulatorului post-transt este neclara. Exista un consens al grupului de experti ca pa­cientii cu bradicardie persistenta dupa trei saptamani de la transt, in ciuda tratamentului cu teofilina, necesita imt de stimulator. Stimularea restabileste competenta cronotropica si imbunatateste capacitatea de efort. Din moment ce conservarea sincronismului AV conduce la o crestere a debitului cardiac, se recomanda un mod DDDR cu stimulare ventriculara minima sau AAIR in cazul con­ducerii AV intacte.219 Recomandarile pentru stimulare dupa transtul cardiac sunt rezumate in Tabelul 1.6.1.


Tabelul 1.6.1 Recomandarile pentru stimulare dupa transtul cardiac

Indicatie clinica

Recomandari

Nivel de evidenta

Bradiaritmie simptomatica datorita disfunctiei de nod

 sinusal sau BAV la 3 saptamani post-transt

Clasa I

C

Incompetenta cronotropica ce afecteaza calitatea vietii in  perioada tardiva post-transt

Clasa IIa

C

Bradiaritmie simptomatica intre prima si a treia

  saptamana post-transt

Clasa IIb

C

1.        Bradiaritmie asimptomatica si incompetenta cronotropica tolerata

2.        Monitorizarea rejetului cardiac

3.        Bradiaritmie in prima saptamana post-transt

Clasa III

C

 




Alte materiale medicale despre: stimularea cardiaca



Se depun eforturi intense pentru cunoasterea, prevenirea si tratamentul bolilor alergice care s-au extins amenintator. Termenul de alergie a fost pro [...]
Florile de galbenele au actiune calmanta si cicatrizanta pentru aceste afectiuni. Ceaiul se prepara din plante enflorescente, 2 lingurite la o [...]
Arteritele constituie grupul cel mai important al bolilor arterelor periferice, dintre ele frecventa cea mai mare o au arteriopatia aterosclerotica, d [...]


Copyright © 2010 - 2019 : eSanatos.com - Reproducerea, chiar si partiala, a materialelor de pe acest site este interzisa!
Informatiile medicale au scop informativ si educational. Ele nu pot inlocui consultul medicului si nici diagnosticul stabilit in urma investigatiilor si analizelor medicale la un medic specialist.
Termeni si conditii -
Confidentialitatea datelor - Contact



Despre stimularea cardiaca

    Advertisements


    Alte sectiuni



    Ai o problema medicala?
    Daca vrei raspunsuri scrie intrebarea mai jos:

    Intrebarea in cateva cuvinte
    Intrebarea cu toate detaliile
    Unde se incadreaza problema medicala?
    Scrie codul din imaginea alaturata
    Scrie codul din imaginea alaturat



    Vezi toate intrebarile