Ameliorarea disconfortului toracic ischemic este esentiala la pacientii cu infarct acut de miocard sau angina insila, deoarece acesta duce la actirea sistemului nervos simpatic, cu crestere ulterioara a rezistentei sculare sistemice, a frecventei cardiace si a contractilitatii miocardice. Cresterea acestor riabile duc la cresterea consumului de oxigen, cu extinderea ischemiei miocardice, a infarctului sau .a ambelor ( 9-l). Controlul prompt al disconfortului initiaza si relatia de parteneriat, benefica terapeutic, intre medic si pacient. Ischemie miocardica

Durere ischemica

Panica si anxietate

t Actirea sistemului nervos simpatic

Cresterea frecventei cardiace, tensiunii arteriale si contractilitatii miocardice

Cresterea consumului de oxigen miocardic

Accentuarea ischemiei miocardice

Accentuarea durerii ischemice

ura 9.1 - Cercul vicios in care ischemia determina ropria mentinere si accentuare eoarece la pacientii cu boala cardiaca coronariana isconfortul este de obicei legat de prezenta ischemiei, atunci erapia pentru inlaturarea disconfortului trebuie indreptata spre iminuarea ischemiei. Masuri de resilire a fluxului sanguin s(de exemplu: tromboliza) sau de scadere a consumului de oxigen, contribuie la scaderea ischemiei miocardice. Astfel, orice interventie care reduce moderat frecventa cardiaca si tensiunea arteriala ajuta la reducerea disconfortului ischemic (de exemplu: beta blocada). Suportul psihologic (incurajare) este o alta interventie de acest gen, deoarece poate duce la scaderea stimularii sistemului nervos simpatic. intr-ader, disconfortul ischemic se poate reduce cu ajutorul incurajarii si sprijinirii psihice a pacientului. Narcoticele ca morfina, meperidina si hidromorfonul scad disconfortul ischemic prin trei actiuni. intai, scad anxietatea prin efect asupra sistemului nervos central. Aceasta duce la stimulare simpatica scazuta si la reducerea consumului de oxigen. in al doilea rand, aceste analgezice narcotice dilata sele de capacitanta (venulele) din circulatia periferica. Sangele se acumuleaza in periferice, scade volumul ventricular stang si tensiunea arteriala sistemica, cu o reducere consecuti a consumului miocardic de oxigen. in sfarsit, narcoticele produc sedarea sistemului nervos central si analgezie primara. Ocazional, poate sa apara hipotensiune dupa administrarea de narcotice la unii pacienti. Aceasta se datoreaza probabil dilatatiei selor de capacitanta ce apare in situatii ca: actiunea unor reflexe cardiosculare, uzul diureticelor, aspiratie nazogastrica sau hemoragie. Folosirea narcoticelor trebuie facuta cu precautie la pacientii suspectati de hipovolemie. Mai mult, este bine ca pacientul sa fie in pozitie culcata atunci cand se administreaza narcotice. Unii autori recomanda folosirea meperidinei la pacientii cu infarct inferior, deoarece acest agent se spune ca produce o mai mica stimulare gala decat alte narcotice, iar pacientii cu infarcte inferioare au frecvent simptome (greata, voma, bradicardie) secundare unui exces de stimulare gala.

Pentazocinul nu este recomandat ca un analgezic la pacientii cu infarct acut de miocard, deoarece acest agent produce cresteri ale frecventei cardiace si ale tensiunii arteriale sistemice cu crestere consecuti a consumului miocardic de oxigen.
Oxidul nitric (gaz ilariant) este de asemenea un agent analgezic eficient impotri disconfortului de natura ischemica. Oxidul nitric produce sedare la nivelul sistemului nervos central si analgezie. Anxietatea este inlaturata si frecventa cardiaca impreuna cu tensiunea arteriala scad usor la pacientii constienti care inhaleaza acest agent. Functia ventriculului stang nu este afectata de inhalarea oxidului nitric izolat.
Nitroglicerina subiinguala sau intravenoasa poate de asemenea ameliora disconfortul ischemic si poate limita dimensiunile infarctului de miocard ( modulul 22). Cei mai multi medici administreaza nitroglicerina sublingual sau intravenos la pacientii cu suspiciune de infarct de miocard, ca agent analgezic initial.
Aceasta este practica in camera noastra de garda si in unitatea noastra coronariana. Este important de avut in vedere ca nitroglicerina poate provoca hipotensiune cand este administrata in faza initiala a unui infarct acut de miocard. Pe aceeasi cale intravenoasa, multi cardiologi administreaza si beta blocante in scopul diminuarii consumului miocardic de oxigen si a inlaturarii disconfortului ischemic (modulul 30).
Resilirea fluxului sanguin spre zona ischemica/necrotica de miocard, asa cum are loc in administrarea terapiei trombolitice, poate inlatura sau reduce durerea din ischemie/infarct miocardic. Cand terapia trombolitica este eficienta, pacientii relateaza frecvent o atenuare rapida sau inlaturarea completa a durerii toracice.

Protocol
1. incurajarea si ajutorul psihologic sunt necesare fiecarui pacient, pentru a ameliora anxietatea si agitatia.
2. Pacientii cu suspiciune de infarct de miocard pot primi o leta (0,3 sau 0,4 mg) de nitroglicerina subligual pentru a ajuta la inlaturarea durerii. Administrarea de nitroglicerina trebuie insotita de monitorizarea atenta a tensiunii arteriale. Hipotensiunea se trateaza prin asezarea bolnavului in pozitie Trendelenburg inversata si prin administrarea de lichide I.V. Se poate administra a ll-a si a lll-a leta de nitroglicerina, la interl de 5 minute.
a. Pacientii cu infarct nonQ, angina insila (modulul 18) si angina postinfarct (modulul 19) sunt cei mai potriviti candidati pentru administrarea de nitroglicerina.
b. Pacientii care ajung la spital in primele 12 ore de la debutul durerii toracice pot fi candidati pentru terapia trombolitica ( modulul 29 pentru protocol specific).
3. Alternativ, un agent analgezic narcotic (morfina sau meperidina) poate fi primul drog folosit pentru inlaturarea disconfortului ischemic. Acesti agenti se administreaza intravenos lent si in doze mici, repetate (morfina 3-5 mg, meperidina 25-50mg). Dozele repetate se pot administra la interle de 10-l5 min. Doza initiala depinde de greutatea corporala a pacientului si de intensitatea durerii. Dozele ulterioare de narcotic pot fi mai mari sau mai mici decat doza initiala, in functie de efectul obtinut dupa prima administrare. Precautii sporite trebuie luate la administrarea narcoticelor la pacientii cu boala pulmonara cronica obstructi severa.
a. Agentii analgezici nu trebuie administrati in injectiiIntramusculare, deoarece produc cresteri ale CK serice,
care pot duce la un diagnostic incert al necrozei
miocardice.
4. Oxidul nitric se administreaza cu o masca cu recirculare (de
tipul celor folosite in avioane) in combinatie cu oxigen.
Protocolul de administrare a oxidului nitric este urmatorul:
a) Butelia cu oxid nitric si racordul (Fabricat de Bird Corporation, Palm Springs, California 92262), care sunt porile, se aduc in camera pacientului la nevoie, dupa ce scopul si procedura au fost explicate pacientului.
b) Pentru a evita autosugestia, nu se discuta efectele secundare { j).
c) Sonda de oxigen de la racord este conectata direct la sursa de O2 din perete si sonda de oxid nitric (N2O) se conecteaza la butelie. Supapele pentru O2 si N2O trebuie deschise simultan, pentru a evita declansarea semnalului de alarma care anunta presiuni inegale.
d) Racordul este prezut cu un cadran etalonat, care permite ajustarea cu usurinta a procentului de N2O administrat pacientului.
e) Dozarea este reglata in concordanta cu necesitatile pacientului; 70% N2O amestecat cu 30% oxigen este procentul maxim care poate fi administrat fara pericol de hipoxie. Pacientii cu durere intensa primesc initial 50-60% N20 cu 50-40% 02.
f) Dupa diminuarea durerii, concentratia de N2O administrata este scazuta treptat la un nivel inferior. Un raport de mentinere adect este de 30-40% N2O cu 70-60% O2.
g) Daca durerea reapare, dozarea poate fi modificata din nou in functie de necesitati.
h) Cand pacientul a ramas fara dureri la un nivel de mentinere a N2O, pe o perioada mai mare de 6 ore, anestezicul poate fi intrerupt si inlocuit cu Op administrat pe sonda nazala.I) Cand N2O se foloseste doar in scop de sedare, o concentratie de 30-40% N2O cu 70-60% O2 este de obicei suficienta.
j) Concentratia de N2O trebuie diminuata, sau chiar intrerupta administrarea daca apar efecte secundare ca greata, voma, hiperexciilitate sau obnubilare.
k) Medicul are responsabilitatea de a da indicatia scrisa de initiere a tratamentului cu N2O. Asistenta din unitatea coronariana titreaza doza in concordanta cu raspunsul pacientului si inregistreaza timpul si modificarile de concentratie pe o foaie de urmarire. Seviciul de terapie respiratorie se ingriji ca buteliile de N2O sa fie permanent disponibile.