intrebare: Ce se intampla in timpul unei operatii de tip
bypass? Cine este supus bypass-uluj? Raspuns: in acest procedeu, initiat la mijlocul anului 1960, o vena este mutata (sau 'recoltata\"

asa cum ar spune un cadru medical) de la piciorul pacientului (posibil de la coapsa) si este folosita pentru a ocoli portiunea blocata a arterei coronare (sau arterelor

frecvent trei sau patru artere sunt supuse bypass-ului). Unul dintre capetele venei recoltate este introdus in aorta iar celalalt in artera coronara, sub nivelul obstructiei, asigurandu-se astfel fluxul sanguin necesar. O alta metoda de bypass presupune folosirea arterei mamare interne, care transporta sange spre peretele toracic si spre alte structuri si care va fi legata cu artera coronara astfel incat sa ocoleasca zona blocata.

Multi experti considera aceasta metoda de grefare ca fiind utila pentru un numar mare de pacienti cu boala coronariana extinsa, desi ea are anumite limite. Dc-a lungul anilor, chirurgii au cautat un material sintetic care sa poata fi folosit in locul grefoanelor arteriale sau venoase, pana acum, nu s-a gasit nici un substituent satisfacator.Intrebare: Exista o anumita varsta peste care nu se mai poate face operatia de bypass?
Raspuns: Se parc ca nu. Numeroase studii arata ca, desi mortalitatea era foarte mare la persoanele in varsta (circa 13%), azi ca este sub 5% sau chiar mai putin, intr-adevar, rata mortalitatii in cazul acestui procedeu a scazut constant de la aparitia lui

datele recente din literatura edentiaza o mortalitate de 03% datorita aplicarii tehnicilor actuale.

Este bine sa ne reamintim faptul ca, la toate tipurile de interventii chirurgicale, mortalitatea creste cu varsta, cu numarul si severitatea bolilor coexistente si cu prezenta oricaror probleme medicale ce pot fi influentate negativ de catre anestezic. Este, de asemenea, bine sa avem in minte ca aceasta rata generala a mortalitatii de 03% este rezultatul unei selectii atente a pacientilor, selectie ce are loc in cele mai bune centre medicale. Mortalitatea creste cu numarul vaselor inlocuite. Totusi, un cardiolog de la Clinica din Cleveland, afirma intr-un studiu publicat in resta American Journal of Cardiology din 15 noiembrie 1991, ca varsta ca singur criteriu nu reprezinta un motiv de negare a potentialului de refacere al pacientilor octogenari si de a le refuza o interventie chirurgicala care le poate prelungi ata.

El a studiat datele a 200 de pacienti de peste 80 ani si carora li s-a practicat fie angioplastie, fie chirurgie bypass. Specialistul american a observat ca supraetuirea si complicatiile au fost similare cu cele constatate la pacientii mai tineri care au suferit aceleasi interventii.
Majoritatea celor care au fost supusi unui bypass au afirmat ca accesele de angina pectorala au disparut sau au diminuat foarte mult in intensitate, iar acest lucru a fost confirmat de multiple studii.
Supraetuirea la 5 ani dupa interventia chirurgicala, chiar la pacientii de paste 65 de ani, este de 96,9%.

Totusi, aceasta nu este foarte relevanta deoarece unul dintre cele mai ample studii, care s-a efectuat timp de 10 ani, nu a edentiat diferente statistic semnificative intre supraetuitorii care au urmat tratament medicamentos si cei care au fost tratati chirurgical, exceptand o anumita subgrupa de pacienti care s-au simtit mult mai bine dupa operatie. Reaparitia anginei cu intensitate similara sau mai mica, este constatata la pacientii varstnici ce au suferit un bypass si este nevoie, in unele cazuri, de reinterventie chirurgicala, datorita progresiunii aterosclerozei la noile vase de sange grefate.

In mod clar, indiferent de varsta dumneavoastra, bypass-ul nu este o operatie la care sa recurgeti cu usurinta, fara a va inarma cu o mare cantitate de informatii si fara a cunoaste alte doua sau chiar trei opinii.Intrebare: Se pare ca exista diferente mari in modul in care un barbat resimte boala de inima fata de o femeie. Este acest lucru valabil si in cazul chirurgiei bypass?
Raspuns: Faptele, intr-adevar, edentiaza acest lucru. Din pacate, dupa interventia chirurgicala, decesul surne mai frecvent la femei decat la barbati.

Conform rezultatelor cercetarilor, a fi femeie este al treilea factor major de risc implicat in producerea decesului (dupa bypass), dupa varsta inaintata si dupa faptul de a avea o obstructie de 90% sau mai mult la artera coronara stanga. Mai putine femei decat barbati au suferit operatii de bypass. Conform Asociatiei Americane de Cardiologie, din 353 000 de operatii de bypass realizate in 1983, numai 23,5% (deci un numar de 82 955) au fost efectuate la femei. Cand au fost efectuate, aceste operatii s-au practicat predominant la femeile aflate in stadiul de premenopauza; astazi situatia s-a inversat. Spre deosebire de barbati, femeile au tendinta de a avea unul, cel mult doua vase bolnave (adica una sau doua artere coronare obstruate).
Intrebare: Care sunt unele dintre cele mai severe efecte secundare ale chirurgiei bypass?
Raspuns: Potrit rapoartelor specialistilor, pacientii prezinta tulburari ale sistemului de conducere al inimii, unele deosebit de serioase, cum este blocul atrio-ventricular complet si nimeni nu stie de ce se intampla acest lucru.
La fel de grava, dar mai frecventa este afectarea creierului si a memoriei. Fie ca apare pe termen scurt, fie ca se perpetueaza, acest fenomen pare sa se intample destul de frecvent pentru a ingrijora pe multi medici. La o margine a scalei de ingrijorare se situeaza cei care recunosc ca, dupa bypass, pacientii au dificultati de concentrare si memorie si sufera o scadere a Q.I. (coeficientul de inteligenta), dar sunt multumiti ca aceasta este o deficienta temporara care se rezolva in cateva luni.

La celalalt capat al scalei ingrijorarii din pricina 'tulburarilor cognitive post-operatorii\" sunt cei dintre care face parte si doctorul Hal Lear, a carui zadarnica lupta a devenit de notorietate publica. Cei trei ani ce au urmat chirurgiei bypass au reprezentat, pentru doctorul Lear, o permanenta tortura mentala, cu o memorie trunchiata. Dintr-un studiu al Clinicii din Cleveland rezulta ca 12% dintre pacientii cu bypass aveau pierderi de memorie sau alte disfunctii ale creierului, pentru perioade mai lungi sau mai scurte de timp.
Concluziile preliminare ale studiului international arata ca bypass-ul produce afectari subtile, de durata mai mare sau mai mica, ale performantelor mentale la unul din cinci pacienti care au suferit aceasta interventie.

De ce se intampla asa? Ei bine, pare a fi o problema care se manifesta la toate interventiile pe cord deschis, nu numai la operatiile de bypass. Unele presupuneri se centreaza in jurul 'masinariei inima-plaman\" si asupra a ceea ce se intampla cu sangele care circula, pe durata operatiei, in afara corpului. Alti cercetatori leaga fenomenul in cauza de faptul ca sangele poate fi contaminat cu germeni sau se poate incarca, in timpul trecerii sale prin tuburile circulatiei extracorporeale. cu mici bule de aer care ajung la creier, afectandu-l. Lucrurile acestea se leaga, in opinia lor, de un fenomen de coagulare a proteinelor, in fine, o alta categorie de cercetatori da na pe ruperea placilor de aterom, urmata de migrarea fragmentelor, prin\' torentul sanguin, spre creier.

Indiferent cum, fenomenul are loc, iar multi medici nu-l cunosc sau nu informeaza pe candidatii la chirurgia, pe cord deschis sau la bypass despre existenta acestui efect nedorit. Frecventa accidentelor vasculare cerebrale in timpul sau imediat dupa operatie a crescut de la 0,57% la 2,4% in timp de 5 ani (19791983), in mare masura datorita cresterii varstei pacientilor ce au fost operati. Un studiu din 1988 arata un risc de 2,9% pentru pacientii care au avut antecedente de accident vascular cerebral si anestezic generala pentru o operatie oarecare. Alte studii au silit acelasi risc de accident vascular si au gasit o corelatie stransa intre posibilitatea de accident vascular si varsta inaintata a celor ce au avut deja un bypass.

Un alt fenomen legat de tulburarile cerebrale corelate cu bypass-ul este un fel de depresie psihica si frica nefondata, care face din unii pacienti niste invalizi. Lucrul acesta este similar cu ceea ce constatam la supraetuitorii unui infarct de miocard. In ciuda prezentarii 'in roz\" a situatiei de catre cei mai aprigi sustinatori ai bypass-ului

cei ce realizeaza acest procedeu isi construiesc astfel reputatia si averea

un marc procent din bolnai ce au un bypass nu se mai intorc la ata activa, chiar daca angina pectorala si-a redus mult intensitatea. Pacientii respecti isi inceteaza ata sexuala si se considera niste 'jucarii stricate\".

Cei mai afectati psihic dupa o operatie sunt aceia care au fost intr-o forma fizica nesatisfacatoare inainte de operatie. Ei au avut timp suficient pentru a-si construi o imagine proprie deplorabila si sunt intr-o stare depresiva, pe care chiar o ameliorare edenta a suferintei nu o poate elimina. Anumiti medici folosesc acest argument psihologic pentru a grabi pacientii sa accepte bypass-ul, motivand ca timpul necesar recuperarii va fi mai scurt. De asemenea, cei cu slujbe importante si cu o pozitie buna in societate tind sa se intoarca in numar mai mare la locul de munca decat cei cu slujbe prost cotate.

Daca acest lucru are legatura cu statutul functionarilor, care au o munca statica, de birou, fata de muncitori carora le este frica sau nu pot sa faca efort fizic, nu este sigur dar este posibil. Alte efecte adverse \"sau complicatii ale chirurgiei bypass includ infectiile la nivelul inciziei toracelui sau piciorului (de la locul unde s-a prelevat grefonul venos). intrebare: Care pacienti au indicatie pentru bypass? Raspuns: Unii sunt de parere ca nimeni n-ar trebui supus unei asemenea interventii chirurgicale, iar despre opinia acestora vom discuta in curand.

Dar, in general, medicii sunt de acord ca pacientii cu angina atat de severa incat nu pot face nici o miscare fara aparitia unui acces, sunt primii candidati si, de asemenea, cei cu ingustari ale arterei coronare stangi, indiferent de gratatea simptomelor, deoarece acestia din urma au risc mare de infarct de miocard si moarte subita. Gradul de ingustare a arterelor poate fi determinat cu ajutorul coronarografiei. Multi chirurgi efectueaza un bypass daca pacientii au angina moderata din punctul de vedere al simptomatologiei si doua sau trei artere coronare ingustate datorita depozitelor aterosclerotice. Acesti medici si cercetatori cred ca longetatea creste si calitatea etii se imbunatateste in urma unei operatii, in aceste circumstante.

Un ventricul prea afectat este un argument impotriva unui bypass; totusi, daca ventriculul functioneaza in parametri accepili, afirma doctorul Michael Debakey, 'sunt 75% sanse de imbunatatire, desi probabil, el nu se va intoarce la normal\".
Uneori, anumiti pacienti nu pot fi incadrati in categorii bine delimitate sau datele obtinute in urma investigatiilor paraclinice nu ne permit raspunsuri clare. Atunci medicul dumneavoastra trebuie sa decida sau, daca nu, al doilea sau al treilea medic care va exa- mineaza.

Cand vreji o a doua parere, obtineti-o de la un chirurg care foloseste si tehnici alternative cum ar fi angioplastia transluminala percutana (desi si aceasta este supusa criticilor, afirmandu-se ca aplicarea ei este abuziva). Altfel, veti avea doar confirmarea parerii primului chirurg. Conform mai multor experti, obtinerea totusi, a unei a doua pareri asupra necesitatii cateteris-mului cardiac este cea mai buna cale de a va proteja de un bypass care nu este necesar. Veti vedea

astfel functioneaza logica lor

ca odata ce o persoana consimte la efectuarea cateterismului cardiac, ea va fi indrumata apoi spre bypass sau angioplastie transluminala percutana.
Intrebare: Dupa ce s-a practicat un bypass, noile vase vor ramane permeabile pana la sfarsitul etii?
Raspuns: Din pacate nu. Chiar in cazurile in care operatia are succes, noul vas sau noile vase se pot obstrua. necesitand o noua interventie. Factorii meolici care favorizeaza ateroscleroza persista

bypass-ul nu ndeca boala ci ii amelioreaza simptomele

cu siguranta, daca nu se modifica dieta, stilul de ata si daca nu se intrerupe fumatul.
Statisticile efectuate pe pacientii cu bypass au aratat ca, la 10 ani de la operatie, aproximativ 40% din venele grefate sunt total obstruate si 50% din cele ramase permeabile sunt ingustate.

Un studiu al Centrului Medical al Universitatii Vanderflit a gasit blocaje de dimensiuni diferit-la nivelul fiecarei vene grefate (studiul s-a bazat pe examinarea, in timpul necropsiei, a 46 de cadavre ale pacientilor ce au avut un bypass cu 14 ani inaintea decesului). Progresiunea bolii arteriale coronariene nu este influentata de aplicarea uneia sau alteia dintre tehnicile chirurgicale, iar incidenta anginei pectorale la 5 ani de la interventie este de 35%, conform unui articol din resta Circulation din 1988. Lucrul acesta este destul de grav nu prin recurenta durerii anginoase ci, mai ales, deoarece tehnica unui al doilea bypass, necesar inlocuirii primului grefon, este mai dificila, riscul de deces in timpul sau imediat dupa operatie este mai mare, iar indepartarea simptomatologiei anginoase

cu rezultate atat de bune dupa prima interventie

se produce in proportie mai mica.

Intr-un studiu (efectuat pe parcursul a 9 ani si publicat in American Journal of Cardiology) pe 200 de bolna cu bypass-uri repetate, s-a aratat ca reinterventia este eficienta dar presupune un risc crescut in faza postoperatorie precoce. S-a dovedit ca bypass-ul, desi efectuat devreme in evolutia bolii, poate determina accelerarea aterosclerozei. Daca acesta este un risc ce trebuie luat in calcul atunci cand se are in vedere interventia chirurgicala, un studiu efectuat la Los An-geles de catre departamentele de medicina preventiva ale Universitatii din California a subestimat riscul de ateroscleroza, in cazul celor cu bypass pentru leziuni coronariene minime, la 50%.

Aceste cercetari s-au efectuat pe 85 de barbati carora li s-au practicat grefe pentru una sau mai multe artere coronare (dar nu toate). Dupa trei ani, cercetatorii au observat ca progresiunea aterosclerozei a fost de 10 ori mai frecventa (38% fata de 3%) la arterele cu bypass practicat pentru leziuni minime, fata de cele la Care nu s-a intervenit.
Concluzia lor a fost ca pentru boala arterelor coronare cu leziuni minime nu trebuie sa se practice bypass.
Intrebare: De ce este chirurgia bypass atat de costisitoare?
Raspuns: Nu exista un motiv real. La inceputurile acestui tip de chirurgie,- existau, bineinteles, multe riscuri pentru pacient, operatia dura mult, iar costurile reflectau toate aceste impedimente. in ziua de astazi, interventia despre care vorbim se practica,\' in anumite spitale, 'pe banda rulanta\", prezinta riscuri mult mai mici si se practica relativ rapid (dureaza in jur de trei pana la cinci ore). Cu toate acestea, costul este identic cu cel initial. Asemenea operatii

si nu sunt singurele

sunt etichetate de catre medici ca fiind 'succese terapeutice\". Cei care pierd suntem noi.

Iata cateva rezultate 'crude dar adevarate-\' ale statisticilor in legatura cu interventia chirurgicala in cauza: din 1968 s-au practicat aproximativ un milion de bypass-uri, la un cost total ce se ridica la zeci de miliarde de dolari; in 1976, s-au facut 80 000 de astfel de interventii care. au costat 960 milioane de dolari; in 1981, s-au practicat 160 000 de bypass-uri pentru care s-au platit, in total, 3,2 miliarde de dolari; in fine, in 1988, numarul lor a fost de 353 000 si au costat 10 miliarde de dolari.
Intrebare: Oare asigurarea mea de sanatate va acoperi ' costul bypass-ului?
Raspuns: in cazul in care ati apelat la serciile unei companii serioase de asigurari; raspunsul este da. Totusi, chiar si o polita completa de asigurare s-ar putea sa nu acopere in totalitate costul programelor de reabilitare fizica postoperatorie, daca acestea dureaza un timp indelungat. Este mai bine sa va informati din vreme, inainte de aparitia oricaror probleme de sanatate, asupra tuturor acestor aspecte.
Intrebare: Bypass-ul efectuat dupa un infarct de miocard ma poate proteja de repetarea acestuia din urma?
Raspuns: Nu. Majoritatea studiilor arata ca cei carora li s-a practicat un bypass, dupa un infarct de miocard, au un risc crescut de repetare a atacului de cord, fata de pacientii neoperati. \"La cei asupra carora s-a intervenit chirurgical nu s-a constatat o crestere a duratei de ata. Faptul ca un bypass ar preveni un prim infarct de miocard este un lucru posibil, dar nu cert.
Intrebare: Ce categorii de oameni sunt supuse mai frecvent bypass-ului?
Raspuns: Barbatii albi. Desi mai multi negrii tineri fata de albi au angina pectorala severa, 97% din operatiile bypass in SUA au ca beneficiari barbati albi. Un cinic poate afirma ca banii sunt cauza acestei discriminari. Aceeasi persoana cinica poate observa ca in SUA bypass-ul este de doua ori mai frecvent fata de Canada si Australia si de patru ori fata de Europa de Vest, chiar daca raspandirea demografica a bolii in cele patru zone este aceeasi.
Intrebare: Care sunt alternativele bypass-ului? \"
Raspuns: Sunt cuprinse in una dintre urmatoarele categorii: 1) tratamentul medicamentos; 2) tehnici mai putin invazive, cum ar fi angioplastia trans-luminala percutana si, experimental, angioplastia cu laser; 3) terapia de chelarc, care este controversata. Sa trecem in resta, pentru inceput, tratamentul medicamentos.