Traumatismele esofagului: corpii straini intra-esofagieni - tratament

TRAUMATISMELE ESOFAGULUI

1. Istoric

Prima mentiune scrisa din istorie a unei fistule esofago-cutanate aparuta dupa perforarea traumatica a esofagului cervical dateaza din anul 2500 i.H. In anul 1724, Boerhaave, profesor de botanica si medicina la Leiden in Olanda, a descris cazul unui pacient care a s 131f59b uferit o ruptura spontana de esofag dupa declansarea voluntara de varsaturi [1]. Aceasta entitate clinica a fost denumita ulterior sindrom Boerhaave sau ruptura spontana a esofagului. Meritul primei tentative incununate de succes in tratamentul rupturii spontane a esofagului este impartit de Barett, Olson si Clagget care si-au publicat cazurile in 1947 [2,3].

2. Etiopatogenie

Daca pana la mijlocul secolului al XX-lea cele mai frecvente erau perforatiile spontane si cele traumatice, cresterea utilizarii unor metode agresive de diagnostic si tratament au dus treptat la schimbarea acestei situatii, astfel incat astazi 75-80% dintre perforatiile esofagiene sunt iatrogene [1,4] (tabel 9.1).

Tabloul clinic al unui pacient cu traumatism esofagian depinde de etiologie, de timpul scurs de la accident, ca si de prezenta unor boli asociate.

2.1. Perforatiile esofagiene

2.1.1. Perforatiile de cauze intraluminale

Sunt determinate in numeroase cazuri de explorari cu instrumente rigide (esofagoscop) sau flexibile: tuburi, catetere, dilatatoare pneumatice sau mecanice si chiar tuburi nazo-gastrice. Severitatea leziunii  esofagiene mareste riscul perforatiei si este proportionala cu mecanismul de producere. Perforatia determinata de endoscopie este cea mai frecventa; in ordinea frecventei, este localizata pe: esofagul cervical, toracic si apoi abdominal. Perforatia depinde de instrument si procedeul folosit. Anatomic [1,4,13] aceasta poate fi o ruptura larga cu disectie intramurala sau sa apara ca o perforatie mica directa. Perforatiile ce se produc pe esofagul ce prezinta afectiuni preexistente (diverticuli, achalazie, cancer, stricturi) sunt mult mai frecvente si au un grad mare de periculozitate din cauza contaminarii spatiilor vecine cu o flora microbiana polimorfa, cu risc de sepsis si soc septic.

Semnele clinice depind de localizare si cauza determinanta. In perforatiile esofagului cervical semnul cel mai frecvent este emfizemul subcutanat localizat la nivelul gatului si odinofagia. Durerea profunda, estompata, se exacerbeaza la miscarile capului, deglutitie sau tuse. Sunt prezente de asemenea regurgitatii sanguinolente. Pleura apicala poate fi interesata determinand pneumotorax. Daca traheea este afectata apare dispnee, stridor cu posibilitatea de aparitie a fistulei eso-bronsice. Patrunderea salivei in tesuturile paraesofagiene, ca si colonizarea microbiana, determina mediastinita cu evolutie imprevizibila [17]. Perforatiile esofagului toracic determina tahicardie si fenomene septice instalate dupa cateva ore de la accident. Durerea retrosternala este importanta, iar dispneea este relevanta pentru pneumotorax. Disfagia, sputa hemoragica, durerea retrosternala si emfizemul subcutanat sunt edificatoare pentru perforatia esofagului toracic. Daca concomitent se produc leziuni ale vaselor, mai ales in plagile penetrante, se poate forma o fistula aorto-esofagiana care este fatala. Cu toate acestea, data fiind frecventa cunoscuta a leziunilor iatrogene, consecinta cea mai de temut este mediastinita.

2.1.2. Perforatiile produse de cauze extraluminale

Apar in timpul interventiilor chirurgicale sau a intubatiilor oro-traheale; pot afecta organele vecine determinand mediastinite, bronhopneumonii, pericardita, empiem si septicemii. Important in aceste cazuri, este de a recunoaste ruptura si a o repara imediat prevenind astfel complicatiile redutabile, frecvent fatale [2,5,17].

2.1.3. Perforatiile esofagului intra-abdominal

Determina instalarea brutala a durerii cu sediul epigastric, profund, cu iradiere in umarul drept sau stang. Apar fenomene de iritatie peritoneala, cu sughit rebel, semne de soc septic (hipotensiune, febra, frison, facies peritoneal etc.) cu evolutie spre deces. Uneori se poate dezvolta un abces retroperitoneal dificil de diagnosticat clinic.

2.2.Ruptura spontana a esofagului (sindromul Boerhaave)

Reprezinta intreruperea continuitatii esofagiene fara implicarea vreunui factor extern sau intern. Este un sindrom clinic grav cu mortalitate de 100% in cazurile netratate. Apare mai frecvent la barbati intre 40-60 de ani interesand jumatatea inferioara postero-laterala la 3-5 cm deasupra jonctiunii eso-gastrice [9,21,25].

Cauzele sindromului Boerhaave sunt multiple: varsaturile violente, accesele de tuse, nasterea sau convulsiile puternice. Dintre acestea, varsatura reprezinta factorul etiologic cel mai frecvent si important. Aceasta este un act  reflex ce apare de obicei dupa unele medicamente emetigene. Fiziopatologic, se produce o contractie a cutiei toracice cu coborarea diafragmului, inchiderea glotei, urmata de cresterea presiunii atat, toracice cat si intraluminale esofagiene. Contractia concomitenta a peretelui abdominal determina o crestere a presiunii intraperitoneale. Largirea cutiei toracice este urmata de scaderea presiunii si instalarea unui important gradient gastro-esofagian care reprezinta factorul cel mai periculos in inducerea rupturii esofagiene [9,16,23]. S.E.S. se relaxeaza iar continutul gastric este expulzat la exterior.

Tabelul 9.1: Etiologia traumatismelor esofagiene [8,17,25]

Localizarea leziunilor la nivelul esofagului inferior este explicata de rezistenta diminuata a peretelui ca urmare a structurii sale. In jumatatea inferioara fibrele musculare striate sunt inlocuite cu fibre netede a caror organizare este inelara sau spiralata [9] dar inegala, ceea ce creeaza zone mai putin rezistente.

Cresterea presiunii intraluminale, ca urmare a varsaturilor violente, determina de regula, ruptura postero-laterala stanga a esofagului inferior. Aceasta se poate produce si la nivel medio-toracic, pe partea dreapta, la nivelul venei azygos.

Tabloul clinic este dominat de instalarea brutala a durerii toracice, insotita de tahipnee, hiperpnee, disfagie, hipotensiune. Prezenta pneumotoraxului sau hidrotoraxului complica evolutia asociindu-se cu o hipovolemie accentuata. Rata acumularii  lichidului in torace este de circa 1 litru/ora [23] cu edem mediastinal, mai ales pe dreapta. Prin patrunderea aerului in mediastin rezulta un zgomot catarator („mediastinal crunch”) determinat de bataile cordului pe tesuturile infiltrate (semnul Hamman). Daca pleura este intacta, emfizemul mediastinal se produce repede. Comunicarea cu pleura apare in 75% din cazuri [7,18,23]. Toracele stang este afectat in 70%, iar cel drept in 20%, rareori bilateral (10%). Se instaleaza rapid socul cardio-respirator, cu agitatie extrema, paloare, cianoza si dispnee intensa.

Diagnosticul sindromului este dificil si posibil doar in 50% din cazuri. Confuzia cu infarctul miocardic, disectia de aorta, perforatia unui ulcer esofagian sau gastric este posibila.

2.3. Corpii straini intra-esofagieni

Se intalnesc la orice grupa de varsta, localizati pe esofag la niveluri diferite. Determina numai un disconfort esofagian sau produc perforatii  in mediastin  cu fenomene inflamatorii intense. Corpii straini ajung accidental in esofag sau in scop de sinucidere (psihopati, detinuti).

Se intalnesc mai frecvent la copii care inghit diferite obiecte: monede, nasturi, fragmente de jucarii, cuie, cheite etc. la adult se intalnesc fragmente de os de pasare sau peste, fragmente sau chiar proteze dentare, cartilagii sau bucati de carne nemestecata. Persoanele cu tulburari psihice ingera fragmente metalice, sarma, sticla, cozi de lingura etc. Acestea se opresc de regula la nivelul stramtorilor esofagiene (cricoidiana, bronho-aortica si eso-cardiala) sau la stricturile patologice (stenoze, tumori etc.). 90% din obiectele inghitite trec in stomac, daca dimensiunile nu sunt prea mari, si de aici in intestin fiind eliminati fara a determina accidente. 10% raman in esofag , iar daca unele trec, raman apoi in stomac fiind necesara interventia chirurgicala [20,23].

Aproximativ 10% din corpii straini ajung in arborele bronsic, mai ales la copil, determinand fenomene obstructive, cu insuficienta renala acuta si deces daca nu se intervina de urgenta pentru extragerea acestuia [6,23].

La persoanele adulte, protezele dentare, bucatile de carne nemestecate, obiectele metalice mari, inghitite accidental, se opresc la nivelul esofagului cervical unde pot determina fenomene obstructive si compresiuni pe organele vecine, in special pe trahee urmate de fenomene respiratorii acute.

O situatie particulara  reprezinta inghitirea unor pachete cu narcotice (cocaina etc.) in scop de contrabanda. Acestea se pot rupe in stomac sau intestin de unde drogul este resorbit in circulatia generala cu depresie respiratorie si moarte [23,25].

Semnele clinice:

Patrunderea corpilor straini la nivelul esofagului determina instalarea brusca a senzatiei de obstacol, „nod in gat”, urmata de disfagie, durere retrosternala, sialoree si regurgitarea alimentelor ingerate ulterior.

Obiectele ascutite patrund in peretele esofagian, determinand  procese inflamatorii, perforatii si aparitia de mediastinite cu evolutie grava; de asemenea pot aparea fistule aorto-esofagiene care sunt de regula mortale [15,22].

3. Diagnostic

Nu intampina dificultati daca se cunosc prin anamneza circumstantele producerii accidentului. Dificultatea apare in cazul copiilor care nu pot preciza ce anume au inghitit, mai ales daca n-au fost supravegheati. Confirmarea se obtine prin examenul radiologic care ne furnizeaza date in raport cu tipul de accident produs astfel:

-  In plagile si perforatiile iatrogene, examenul radiologic este indispensabil. Acesta va trebui efectuat din fata si profil pentru a confirma ezunea esofagiana. In plagile si perforatiile cervicale radiografia arata ( cap. 1) prezenta de aer in tesuturi, in special de-a lungul coloanei cervicale. Traheea poate fi proiectata anterior de catre acesta sau de prezenta unui hematom. Uneori se constata largirea mediastinului superior [8,11].

-  In leziunile esofagului toracic radiologia pune in evidenta pneumomediastinul sau pneumotoraxul. Esofagograma cu substanta de contrast hidrosolubila (Gastrografin etc.) se va efectua la fiecare pacient suspectat de perforatie. Daca explorarea nu evidentiaza solutia de continuitate, examenul se va repeta cu sulfat de bariu. La nivelul perforatiei, substanta de contrast paraseste lumenul esofagian. Endoscopia este contraindicata in perforatiile esofagului din cauza pericolului de marire a comunicarii si a contaminarii paraesofagiene.

-  Corpii straini vor fi vizualizati si urmariti radiologic (. 9.18). Acest examen precizeaza sediul, forma si volumul lor, cu conditia sa fie radioopaci. In cazul obiectelor radiotransparente este necesara folosirea substantelor de contrast ce vor contura obstacolul stabilind astfel diagnosticul. Endoscopia precizeaza sediul si natura corpului strain si permite extragerea acestuia. Tomografia computerizata poate stabili, pe baza semnelor indirecte, nivelul unei perforatii. Bronhografia se utilizeaza pentru precizarea fistulelor eso-bronsice.

Pentru leziunile esofagiene produse in timpul unor interventii chirurgicale dificile si care nu pot fi depistate prin examenul direct se va proceda astfel: se plaseaza esofagul in ser fiziologic, insuflandu-i in acelasi timp aer in lumen. Locul pe unde apar bule reprezinta comunicarea care trebuie reparata imediat. Perforatiile ramase necunoscute reprezinta sursa unor complicatii grave si mortale.

4. Tratament

Tratamentul traumatismelor esofagiene este complex, medico-chirurgical, aplicat imediat dupa accident. Circumstantele in care a avut loc acesta, cauza determinanta, timpul scurs de la accident, tipul si nivelul la care se situeaza leziunea, sunt factori care vor dicta modalitatea terapeutica. In principiu, interventia chirurgicala precoce este cea mai justificata optiune pentru tratarea tuturor formelor de leziuni. Sutura solutiei de continuitate esofagiana, debridare si excizia tesuturilor devitalizate, cu drenaj larg ca si utilizarea unor masuri suplimentare de prevenire a fistulei (lambouri din tesuturile din jur), sunt frecvent utilizate.

Tratamentul conservator este folosit numai in perforatiile punctiforme, fara febra si leucocitoza si care nu comunica cu cavitati sau organe vecine. Atitudinea terapeutica trebuie sa fie electiva [6,14,20]:

-  In perforatiile esofagului cervical, cu reactie si revarsat periesofagian redus, fara comunicare cu cavitatile pleurale, terapia intensiva cu antibiotice cu spectru larg (cefalosporina + gentamicina + metronidazol), cu suprimarea alimentatiei orale, dar utilizarea celei parenterale, sunt suficiente pentru vindecare. In perforatiile cu disectia urilor periesofagiene, cu reactie si extravazare lichidiana importanta, indicatia chirurgicala este formala. Abordul prin cervicotomie, cu sutura perforatiei (daca este recenta) cu drenaj si antibioterapie, poate aduce vindecarea. In leziunile vechi, unde sunt prezente tesuturi inflamate, necroze sau sunt situate in zone inaccesibile, este suficient drenajul si antibioterapia. Daca perforatia a interesat una din pleure, abordul este si toracic pentru a se institui un drenaj pleural. Cand pierderea de substanta este importanta, se va putea efectua o esofagostomie cu jejunostomie de alimentare, urmand ca ulterior sa se refaca continuitatea digestiva printr-un procedeu de esofagoplastie.

-  In perforatiile esofagului toracic interventia chirurgicala este de urgenta in primele 24 de ore. Abordul va fi facut prin spatiul IV - V drept cand leziunea este situata pe esofagul superior si VI - VII stang pentru cel inferior. Se practica sutura perforatiei recente (respectand principiile clasice de sutura a esofagului), cu protejarea prin lambouri din pleura, diafragm sau utilizand fornixul gastric (operatia Thal) pentru prevenirea fistulei. Reechilibrarea si antibioterapia sunt metode indispensabile pentru succes. Daca perforatia nu s-a produs pe un esofag cu leziuni preexistente (stenoze, cancer, achalazie) atitudinea va fi eclectica. Daca starea generala permite, se va efectua miotomia Heller pentru achalazie, esofagectomie pentru stenoze sau cancer si operatii antireflux pentru esofagite cu refacerea imediata a continuitatii, de regula cu stomacul - daca acesta este lipsit de leziuni - sau intr-un al doilea timp, utilizand un procedeu clasic de esofagoplastie: colon, stomac sau intestin. In perforatiile mai vechi de 24 de ore, cu comunicare importanta, febra si semne clinice de sepsis grav, se efectueaza esofagectomia cu esofagostomie cervicala si gastro- sau jejunostomie de alimentatie, drenajul larg atat mediastinal cat si pleural sunt metode logice.

-  In perforatia esofagului inferior, in absenta oricaror leziuni asociate, se va utiliza operatia Thal [24]. In perforatiile mici, fara interesare pleurala, sutura endoscopica este posibila [19].

-  In ruptura spontana a esofagului (sindromul Boerhaave) instituirea tratamentului reclama o extrema urgenta. Neefectuarea sau amanarea interventiei se coreleaza cu o mortalitate de 100%. Starea generala grava necesita combaterea  imediata a socului prin transfuzii, perfuzii si asigurarea unei ventilatii pulmonare eficiente. Administrarea de antibiotice si evacuarea continutului gastric sunt masuri ajutatoare. Toracotomia cu sutura perforatiei si drenaj pleural vor fi efectuate de urgenta. Se poate incerca tratamentul endoscopic (in rupturile de mici dimensiuni), prin plasarea unui stent autoexpandabil metalic la nivelul leziunii. Mortalitatea postoperatorie este de peste 90%[9,17].

Corpii straini intra-esofagieni vor fi extrasi in primele 24 de ore din cauza complicatiilor grave pe care le pot determina (de exemplu fistule aorto-esofagiene). Extragerea se va efectua sub anestezie generala, mai ales la copilul mare si la adult, folosind „grasping forceps” trecut cu un endoscop flexibil.

Corpii straini cu suprafata neteda se vor scoate cu o sonda cu balonas. Cei cu diametrul mai mic de 2 cm vor fi impinsi in stomac urmarind radiologic progresia lor.

O metoda frecvent folosita pentru extragerea corpilor straini este utilizarea sondei Foley sub control radiologic. Metoda are dezavantajul ca nu protejeaza caile respiratorii. Bucatile de carne nemestecata se vor extrage cu ajutorul endoscopului, folosind o sonda de polipectomie.

Insuflarea de gaz poate impinge un obiect mic in stomac, facilitat si de administrarea de glucagon pentru relaxarea esofagiana si sfincteriana.

Rezulta ca leziunile esofagiene sunt de o gravitate deosebita prin morbiditatea si mortalitatea pe care le determina. Se impune deci un diagnostic sigur, precoce si indicatia de tratament cea mai eficace pentru fiecare caz in parte.