Manifestari functionale in bolile esofagiene: disfagia, pirozisul, odinofagia, regurgitatiile

MANIFESTARI FUNCTIONALE IN BOLILE ESOFAGIENE

Numeroase fenomene fiziopatologice ale bolilor esofagiene sunt inca incomplet cunoscute si uneori controversate. Aceasta se datoreste complexitatii structurale a organului ca si inervatiei diverse pe care acesta o are. Ca urmare, exista numeroase tulburari functionale care sunt diferit interpretate, dominate de manifestari mecanice ca expresie a functiei organului, care prin persistenta si repetarea lor, atrag atentia asupra suferintei esofagiene. Acestea sunt multiple: disfagia, pirozisul, odinofagia, senzatia de globus, durerile toracice si alte numeroase manifestari.

1 Disfagia

Disfagia este reprezentata de dificultatea de pasaj a alimentelor prin esofag catre stomac, cu senzatia de incetinire sau oprire a acestora pe traiectul conductului. Este simptomul cel mai comun si caracteristic din bolile esofagiene organice sau functionale si reprezinta un element important in constituirea sindromului esofagian.

1.1. Fiziopatologia disfagiei

Numeroase mecanisme sunt responsabile pentru aparitia disfagiei; in mod normal ingestia si transportul bolusului alimentar in acidoza diabetica" class="text">alimentar depinde de [9]:

a.   

marimea acestuia;

b.    diametrul esofagulu 141g62b i;

c.    contractiile peristaltice;

d.    inhibitia deglutitiei

Daca contractiile peristaltice primare si secundare nu pot evacua alimentele ingerate dupa deglutitie, pentru ca esofagul sa ramana liber, apare distensia prin acumularea acestora intraluminal, cu instalarea disfagiei.

Mecanismul de producere poate fi deci mecanic, fie bolusul este prea mare sau lumenul esofagian este diminuat sau prin tulburari motorii determinate de afectiuni neurologice a caror consecinta este lipsa de coordonare a deglutitiei [5,6,19].

Disfagia mecanica poate fi determinata in cazuri de diminuari ale lumenului esofagian prin afectiuni intrinseci (bolus mare, stenoze caustice sau inflamatorii, tumori benigne ori maligne) si compresiuni extrinseci (tumori de vecinatate mediastinale, abcese faringiene, sclerodermie etc.), care determina o disfagie ocazionala.

Disfagia prin tulburari motorii este determinata de dificultatea de initiere a deglutitiei sau anomalii ale peristalticii ca urmare a unor boli neurologice cu rasunet esofagian (paralizii ale limbii, leziuni ale centrului deglutitiei, boala Parkinson, accidente vasculare cerebrale, miastenia, sclerodermia etc.).

Dupa sediu disfagia poate fi:

a.    Orofaringiana, ce consta in dificultatea efectuarii transferului bolusului alimentar din cavitatea bucala si hipofaringe prin S.E.S. in esofagul superior. Se instaleaza o abundenta salivatie cu rolul de a facilita transferul bolsului, iar bolnavul ingera lichide care in general trec. Aceasta este disfagia de transfer. Bolnavul este constient ca alimentele ingerate nu trec mai departe si poate chiar localiza nivelul la care acetea se opresc. In cazuri grave pacientul nu mai este capabil sa-si inghita nici propria saliva, lasand la o parte faptul ca o parte din alimente pot reflua in trahee sau pe nas; aparitia tusei este un semn care atrage atentia asupra acestui fapt, dar poate insemna si o fistula eso-traheobronsica sau un diverticul Zenker [5,6,7,15].

b.    Esofagiana sau de transport, se manifesta prin oprirea bolusului alimentar pe traiectul corpului esofagian (conductului) ca urmare fie a unor tulburari de motilitate (achalazie, spasm esofagian difuz etc.) sau diminuarii partiale ori totale a lumenului prin diverse procese patologice. Acest fenomen este descris diferit de bolnavi care constata o senzatie de agatare, de suspendare a alimentelor undeva in spatele sternului precizand aproximativ si locul.

c.    De evacuare sau eso-gastrica, care se refera la dificultatea trecerii bolului alimentar la nivelul jonctiunii (achalazie, stenoze benigne, inel Shatski, cancer esofagian etc.)

1.2. Aspectele clinice ale disfagiei

Oprirea alimentelor pe traiectul esofagului este elementul esential al acestui simptom. In practica bolnavul poate preciza nivelul opririi, dar topografia nu este intotdeauna exacta.

Blocajul realizat este obisnuit incomplet, deoarece permite trecerea lichidelor si alimentelor semisolide. Ingestia unor alimente cu diametru mare sau dure (paine, fructe crude, carne etc.), determina obstructia completa, care imbraca un caracter acut. In aceste situatii bolnavii ingera cantitati mari de lichide si uneori reusesc sa-si reia tranzitul esofagian. Cand acest lucru nu reuseste este necesara interventia endoscopistului.

Aspectele clinice sunt variabile; cand disfagia este prezenta atat pentru lichide cat si pentru solide , este probabila prezenta tulburarilor motorii (achalazie), cum de altfel poate fi isotita de dureri toracice si cu o sensibilitate deosebita la lichide reci sau fierbinti [12,16].

In sclerodermie bolnavii au arsuri retrosternale importante insotite de fenomene Raynaud

Important din punct de vedere clinic este modalitatea de instalare a disfagiei, ca si evolutia ei. Disfagia poate fi brutala, intermitenta, progresiva, cu evolutie indelungata, ceea ce denota o afectiune benigna (achalazie, spasme esofagiene difuze, traume psihice, etc.). O disfagie progresiva, manifestata la inceput numai pentru solide, iar apoi si pentru lichide, apare in stenozele esofagiene benigne sau maligne.

In aproximativ 10% dintre pacienti cu disfagie, exista semnele clinice a altor tulburari. Cel mai frecvent este refluxul gastro-esofagian (RGE , a carui istorie clinica este indelungata si care poate determina instalarea unor leziuni esofagiene stenotice si/sau inflamatorii. Este necesar a se preciza daca disfagia dispare la efectuarea unor manevre simple cum ar fi:manevra Valsava, deglutitii repetate sau ingestia de lichide. Acest fenomen este posibil in unele tulburari de motilitate (achalazie, spasme esofagiene etc.) si nu va dispare in stenozele esofagiene indiferent de etiologie.

Cancerul esofagian determina o simptomatologie complexa in care disfagia este intermitenta, progresiva, insotita de scadere ponderala importanta. Fenomenele sunt varaiabile in raport cu localizarea tumorii pe esofag.

1.3. Diagnosticul disfagiei

Disfagia este un simptom important si atrage atentia asupra suferintei esofagiene si ca urmare, determinarea cauzei care o produce este inevitabila. Toti pacientii care se g de oarecare jena in deglutitie, vor fi explorati folosind toate mijloacele de care dispunem: examen baritat, cineradiografia, esofago-gastroscopia cu biopsie, scintigrafia, explorarea manometrica si daca este necesar determinarea pH-lui esofagian. Nu rareori se intampla ca pacienti cu simptomatologie frusta ascund afectiuni grave ce necesita de regula tratament chirurgical, care uneori este ineficient.

2 Pirozisul

Este o manifestare clinica frecvent intalnita in patologia esofagiana avand substrat functional sau organic. Este definit ca o arsura dureroasa retrosternala accentuata de ingestia unor substante iritative (alcool, dulciuri, cafea etc.) si favorizata de pozitia pacientului. Este frecvent intalnit la populatia sanatoasa fara a avea o semnificatie patologica, ignorat in general si care apare dupa unele abuzuri alimentare.

Mecanismul de producere a simptomului este mai putin cunoscut. Cu toate acestea, manifestarea se suprapune peste cea a RGE, care se asociaza cu arsuri retrosternale, distensie esofagiana si determinarea de tulburari de motilitate, fenomene care se datoresc relaxarii tranzitorii a S.E.I. [1,6,15]. Desi refluxul este frecvent si la persoanele sanatoase, in conditii patologice apare datorita incompetentei cardiei de a se opune acestor fenomene (hernii hiatale, cancer eso-cardiotuberozitar, stenoze pilorice etc.).

Actiunea continutului gastric se manifesta cand acesta este acid (ulcer duodenal, gastrita etc.) sau alcalin (ca urmare a unui reflux duodeno-gastric excesiv). In acest din urma caz agresivitatea esofagiana este determinata de actiunea sarurilor biliare si fermentilor pancreatici care determina leziuni ale mucoasei [1,5,7,12].

Aparitia durerii ar fi explicata prin stimularea chemo-, mecano- si termo receptorilor esofagieni a caror topografie nu este cunoscuta, dar probabil ca sunt destul de profunzi deoarece nu sunt influentati de anestezice [18].

Pirozisul apare mai frecvent noaptea cand contactul acid sau alcalin este prelungit datorita ineficientei contractilor peristaltice primare si tertiare care nu reusesc sa evacueze continutul; similar se intampla si in unele tulburari motorii esofagiene (spasm difuz, achalazie etc.) [5].

Din punct de vedere clinic, cauza pirozisului poate fi o afectiune organica ori functionala (ulcer gastric sau duodenal, gastrita hiperacida, reflux bilio-gastric la rezecati etc.) sau prezenta unor stari fiziologice ori patologice (sarcina, obezitate, ascita) care cresc presiunea abdominala.

Aparitia pirozisului poate fi determinata de unele tulburari psihice emotional-afective, de conditii alimentare (alcool, condimente etc.) sau de prezenta unor hernii hiatale sau ulcer esofagian [5,7,9].

Precizarea acestei entitati clinice necesita explorari paraclinice; se va incepe cu examenul radiologic batitat care va putea preciza prezenta R.G.E. ca si afectiunea digestiva care-l genereaza. De foarte mare utilitate este endoscopia care poate pune in evidemta modificarile organice responsabile de reflux. Echografia, cineradiografia si scintigrafia sunt de un real folos.

3 Odinofagia

Odinofagia este durerea ce apare in timpul deglutitiei. Este produsa de procese inflamatorii ale mucoasei esofagiene care uneori penetraza si in patura musculara. Sediul durerii este retrosternal cu iradiere in spate. Apare dupa ingestia alcoolului, a lichidelor fierbinti si alimentelor iritante. Cea mai comuna cauza de declansare a fenomenelor dureroase este ingestia de caustice, candidoza, herpesul si esofagita peptica. Odinofagia poate fi asociata cu disfagia de care poate fi diferentiata cu dificultate.

Clinic,

pe langa fenomenele dureroase, pot apare fenomene spastice esofagiene a caror simptomatologie este complexa similara cu cea a carcinomului.

Diagnosticul poate fi banuit din istoricul bolii , iar endoscopia este un examen important deoarece poate stabili modificarile esofagiene care ar explica simptomatologia [5,18,19].

4 Globusul esofagian

Globusul esofagian sau senzatia de nod in gat este un semn clinic care nu are legatura cu deglutitia. Este frecvent intalnit la femeile de varsta medie, senzatia fiind diferit descrisa de pacienti: de nod in gat, strangulare, tensiune. S-a presupus ca aceasta manifestare ar fi produsa de o disfunctie a S.E.S. Determinarile manometrice arata insa, o functionalitate normala; se considera ca fenomenul ar fi determinat de unele manifestari psihice (depresie, panica, anxietate etc.). simptomul apare intre mese si este calmat de ingestia de lichide sau alimente [16].

5 Durerea toracica

Este reprezentata de o senzatie de apasare sau arsura cu localizare retrosternala care iradiaza in spate, gat, mandibula, membrul superior si care se confunda cu durerile de tip anginos. De aceea, toti pacientii care prezinta asemenea manifestari trebuie considerati pana la proba contrarie drept bolnavi cardiaci. Desi durerea toracica nu este declansata de deglutitie, totusi, ingestia de lichide si alimente fierbinti sau reci, ca si emotiile (frica, anxietate etc.) pot induce durerea, uneori cu caracter sever [13,16].

Durata simptomului este variabila de la cateva minute la ore sau chiar zile; nu iradiaza lateral si intrerupe somnul, fiind ameliorata de ingestia de antiacide, (ceea ce atesta originea esofagiana a durerii), ca si de efectuarea unor manevre diferite (folosirea de antiacide are efect benefic pentru unii pacienti, nitroglicerina, sublingual, pentru altii).

Problema dificila este ca cele 2 tipuri de dureri, cardiaca si esofagiana, pot coexista, astfel incat evaluarea diagnostica devine extrem de dificila. Similitudinea dintre cele 2 tipuri de durere este explicata de suprapunerea fibrelor senzoriale aferente care intra in maduva cu ramurile simpatice ale sistemului autonom. Se presupune ca RGE si tulburarile de motilitate pot determina ischemia miocardica si durerea toracica (angina like) [8,15,16].

Stimularea acida a esofagului poate determina modificari electro-cardiografice [4,10], dar 10-30 % dintre acesti pacienti considerati cardiaci nu au modificari coronariene.

Mecanismul intim al producerii durerii ramane inca putin cunoscut. Refluxul acid este considerat elementul patogenic esential deoarece determina modificari de motilitate manifestate prin cresterea amplitudinii si duratei contractiilor precum si aparitia undelor simultane [2,8,19].

Mackenzie [13] explica aparitia durerii prin fenomene ischemice esofagiene similare celor intalnite in boala Raynaud si ca acestea sunt accentuate de contractii esofagiene anormale; alti autori [10,12,15] considera ca ingestia de lichide fierbinti, dar mai ales reci, ar produce dureri esofagiene importante prin excitarea chemo-, mecano- si termoreceptorilor esofagieni. Aceste supozitii demonstreaza necesitatea continuarii cercetarilor pentru lamurirea mecanismului durerii toracice de origine esofagiana.

Problemele care se ridica in diferentierea clinica si precizarea celor doua dureri sunt:

daca durerea este de origine cardiaca sau nu?

excluderea anomaliilor sau a proceselor patologice esofagiene;

depistarea tulburarilor motorii esofagiene specifice (spasmul esofagian, nut-cracker esofagian [12], achalazia);

depistarea tulburarilor esofagiene motorii nespecifice.

Examenul radiologic, endoscopic, echografia si manometria sunt explorari care pot elucida etiologia durerii toracice de origine esofagiana.

6. Regurgitatiile

Reprezinta reintoarcerea in cavitatea bucala a unor cantitati din alimentele ingerate, din continutul esofagului sau/si stomacului, fara greata sau efort deosebindu-se astfel de varsaturi.

Aparitia acestui fenomen se datoreste refluarii prin prea-plin a continutului gastric si esofagian sau ca urmare a undelor antiperistaltice cu incompetenta celor doua sfinctere (S.E.S. si S.E.I.) fara participarea peretelui abdominal (cum se intampla in varsaturi). Este posibil ca in momentul regurgitrarii sa se produca o aspiratie traheo-bronsica cu aparitia pneumopatiei de aspiratie.

Apare de obicei in stenozele esofagiene sau pilorice, diverticuli esofagieni, achalazie etc. Incepe la aproximativ 10-l5 minute dupa mese si dureaza cca 1 ora. Regurgitatia acida arata provenienta gastrica, iar cea in cantitate mica, alcalina, amestecata cu saliva, care apare la scurt timp postprandial este de natura esofagiana.

Diagnosticul se va preciza prin: anamneza, examen radiologic, endoscopic.

7. Mirilismul (ruminatia)

Consta intr-o regurgitatie cu remestecare si reluarea deglutitiei sau expulxare la exterior. Este un fenomen asemanator cu rumegarea intalnita la ierbivore; consta intr-o disfunctie esofago-gastro-intestinala la care contribuie atat factori fiziologici cat si psiho-somatici. Fenomenul se intalneste mai frecvent la persoane cu status mental subnormal sau cu tulburari psihice.

8. Eructatiile

Inseamna eliminarea pe gura a gazelor din esofag sau stomac, dupa mese, ca raspuns la aerofagie. Se datoreste relaxarii S.E.I. cu formarea unei camere esofagiene cu presiune egala [5] ce permite refluxul gazos in esofag. Aceasta determina o relaxare a S.E.S. cu expulzia gazelor. Uneori, acumularea de gaze inghitite in timpul zilei determina o senzatie de plenitudine epigastrica urmata de eructatii importante producandu-se o ameliorare evidenta. Eructatia este un simptom care insoteste unele afectiuni digestive si face parte din tabloul clinic al ulcerului gastric sau duodenal, colecistite etc. Poate de asemeni sa apara in tulburari psihice.

9. Sughitul

Este reprezentat de contractia spasmodica involuntara a diafragmului si a muschilor intercostali externi cu inchiderea glotei si oprirea brusca a fluxului de aer si producerea unui zgomot caracteristic [15,16].

Poate dura cateva secunde sau chiar minute, si obisnuit este determinat de distensia stomacului, urmare a unui pranz prea rapid. In realitate, numeroase afectiuni esofagiene pot determina sughitul: R.G.E., stenozele esofagiene, cancerul jonctiunii eso-gastrice, corpii straini, peritonite etc. Sughitul se produce ca urmare a excitarii receptorilor ce transmit impulsuri pe calea nervului vag la nivelul sistemului nervos central [19].

Cercetarile recente au demonstrat ca R.G.E. este una din cauzele frecvente ale sughitului, iar determinarile manometrice au aratat o diminuare a activitatii contractile a esofagului cu aparitia presiunii negative si scaderea tonusului S.E.I. Aceste modificari creeaza posibilitatea refluxului si aparitia sughitului. Unii autori considera sughitul ca un reflex provocat de excitarea nervului frenic prin receptorii acizi ai esofagului. Desi se produce rar, sughitul poate fi persistent si determina o stare neplacuta de anxietate si oboseala cu stari de insomnie si necesita tratament cauzal.

10. Manifestari extraesofagiene

Manifestarile extraesofagiene ale bolilor esofagului sunt produse, in general, de R.G.E. asociat cu unele conditii otorinolaringologice care se refera la: granuloame a corzilor vocale, stenoze subglotice, ulcere laringiene si chiar otite medii, afectarea nasului sau respiratiei.

Mecanismul prin care R.G.E determina aceste modificari este reprezentat de microaspiratii intermitente a continutului gastric, precum si de prezenta unui reflex vagal [16] care constituie baza acestor afectiuni; 30 - 80% din pacientii cu R.G.E. pot avea astm, wheezing, tuse nocturna, pirozis cu aparitia pneumopatiilor [14], iar 25% au tulburari otice sau craniene.

Examenul clinic general poate furniza date despre suferinta esofagiana care necesita explorari paraclinice: slabirea in greutate (cancer, stenoze, achalazie etc.), hemoragie esofagiana (hipertensiune portala, esofagita, ulcere), adenopatii, semne ale unor metastaze.