Fracturi ale oaselor cutiei craniene

FRACTURI ALE OASELOR CUTIEI CRANIENE

Traumatismele cranio-cerebrale si sechelele lor reprezinta o problema majora de sanatate publica in lumea industrializata. Incidenta acestora depinde de factori socio-economici si culturali, constituind cauza a circa doua treimi din decesele posttraumatice si totodata cel mai frecvent generator de handicap permanent posttraumatic.

Statistici recente din SUA si Germania prezinta un numar de 200-300 cazuri de traumatisme cranio-cerebrale la 100.000 locuitori, cu un varf de incidenta la grupa de varsta de 15-24 ani si prevalenta sexului masculin fata de sexul feminin in raport de 2 - 4 / 1.

In cazul bolnavilor politraumatizati, 50 % prezinta leziuni ale mijlocului fetei, iar traumatismele cranio-cerebrale sunt prezente la 75 % dintre cei decedati prin accidente rutiere. In Romania, datele unei anchete preliminare efectuata de Grupul Neurotrauma al SRN in 1997 au 525b18f evidentiat o pondere a traumatismelor craniocerebrale cuprinsa intre 25-95 %, si cu o mortalitate de 60-90 %, pe cand acelasi indicator a fost de 31 % in tarile Comunitatii Europene in anul 1996.

Fracturile sunt leziuni ce apar in urma actiunii unui traumatism puternic asupra osului, constand in intreruperea continuitatii acestuia. Fracturile masivului facial se limiteaza rareori numai la oasele maxilare propriuzise, implicand de regula si alte oase ale etajului mijlociu al fetei si chiar neurocraniul. Traseele fracturare sunt deosebit de variate in functie de zona de aplicare, de directia si forta agentului traumatizant, de aici, numeroase incercari de sistematizare si clasificare intalnite in literatura.

In functie de modul de actiune a agentului vulnerant, de intensitatea lui fracturile pot fi de mai multe feluri:

fracturi inchise - tegumentele in jurul focarului de fractura sunt intacte;

fracturi deschise - focarul de fractura comunica cu exteriorul printr-o plaga;

fracturi directe - in care agentul traumatizant actioneaza chiar la locul de producere a fracturii;

fracturi indirecte - traiectul de fractura apare la distanta de la locul de actiune al agentului vulnerant.

De asemenea, traiectul fracturii poate avea aspecte foarte variate, dupa mecanismul de producere: fracturi spiroide, fracturi cu infundare, deplasate.

Masivul facial este format dintr-un ansamblu de oase pneumatice cu pereti subtiri care este sediul a numeroase acte de agresiune cat si a altor modalitati de producere a traumelor. In functie de locul unde se produc pot fi traumatisme: cranio-faciale si maxilo-faciale. Fiecare dintre acestea pot fi fracturi directe si indirecte.

Fracturile specifice masivului facial, dar care rar se limiteaza numai la acesta, sunt:

Fractura de tip Le Fort I - este fractura care separa platoul palato-dentar de restul fetei. Acest tip de fractura este rezultatul unei forte aplicate in partea de jos a maxilarului si se poate proa in toate oasele din vecinatatea suprafetei de impact (ura 1).

Fractura de tip Le Fort I (Guerin)

Fractura de tip Le Fort II sau fractura piramidala este rezultatul unui agent traumatizant aplicat in mijlocul maxilarului, are forma piramidala dupa cum ii spune si denumirea si directia de proare a ei poate fi pe tot mijlocul fetei (ura 2).

Fractura de tip Le Fort II

Fractura de tip Le Fort III este o disjunctie craniofaciala inalta, ce favorizeaza producerea breselor durale prin intermediul etmoidului, cu aparitia unor complicatii oculare si infectioase prin proare ascendenta (ura 3).

Fractura de tip Le Fort III

Leziunile craniene se produc in circumstante foarte diferite la care contribuie energia cinetica traumatica acceleratie, deceleratie,compresie forta directa (800 kg. deformeaza craniul cu 1cm) si nu in ultimul rand arhitectura craniului care are un rol hotarator in formarea si proarea liniilor de fractura.

Din punct de veder biomecanic, structurile craniene formeaza un ansamblu arhitectural rezistent si elastic, datorita proprietatilor sale constitutive de natura mecanica si arhitectonica. Neurocraniul are forma ovoidala, cu axul mare orientat antero-posterior unde este mai voluminos. Structurile osoase sunt continue, exceptia fiind la nivelul gaurii occipitale, unde se realizeaza jonctiunea cranio-spinala. Aceasta constituie o unitate mecano-structurala cu rol in mecanismele de producere a traumatismelor cranio-cerebrale, atat cele directe cat si cele mediate prin axul coloanei vertebrale.

Oasele calotei au o grosime variabila de 0.4-l cm, formate din tesut diploic dispus intre cele doua tablii, externa si interna. Osul temporal prezinta caracteristic aderarea scuamei de diploe, iar la nivelul bazei craniului, spre deosebire de calota, reliefurile osoase au mari variatii structurale, deoarece tesutul diploic se gaseste numai in anumite regiuni. Iradierea liniilor de fractura se face ca regula generala pe directie paralela cu axul de compresiune.

Topografic bazei craniului i se descriu trei etaje: anterior, mijlociu si posterior, delimitate de marginile posterioare ale aripilor mari sfenoidale etajul anterior/etajul mijlociu si marginea postro-superioara a stancii osului temporal etajul mijlociu/etajul posterior. Cele trei etaje sunt situate pe nivele diferite de sus in jos si dinspre anterior spre posterior. Iradierea liniilor de fractura se realizeaza prin respectarea orificiilor bazei.

Rezistenta craniului se datoreaza zonelor osoase fortificate, organizate ca stalpi pilieri sau noduri de rezistenta. Structurile functionale de rezistenta ale neurocraniului au fost grupate in arcuri la nivelul boltii craniene, in capriori la nivelul bazei si stalpi pilieri la locul de intalnire dintre arcuri si capriori.Centrul structurilor de rezistenta ale bazei craniului este format din corpul sfenoidului si procesul bazilar al occipitalului iar liniile au dispozitie convergenta. Aceste componente mecano-structurale nu confera craniului in mod real o rezistenta majora, in practica fiind observate frecvent fracturi localizate in regiunile considerate cele mai rezistente. Aceste constatari sustin rolul preponderent al elementelor dinamice (modul de aplicare si distributie a energiei cinetice, directia si cuantumul ei), cu rol secundar al caracterelor structurale statice in geneza traumaismului cranio-cerebral. Cunoasterea modului de producere al traumatismului cranio-cerebral are o deosebita importanta pentru interpretarea mecanismelor.

Fracturile craniene directe sunt acele tipuri de fracturi care se produc si sunt localizate pe aria de impact. Se pot constata multipe variante ale fracturilor craniene directe, fiecare cu caracteristici specifice care le individualizeaza ca forme distincte.

Fracturile liniare se formeaza prin reducerea razei de curbura si intereseaza fie o singura tablie craniana cand se constituie o fisura, sau ambele tablii cand formeaza o linie de fractura (ura 4). Cel mai frecvent directia de proare este meridionala si afecteaza un os cranian sau oase conexe. Proarea poate fi ecuatoriala, cand liniile de fractura sunt dispuse circular in jurul unui focar cu raza de curbura mai accentuata. Fracturile liniare pot prezenta ramificatii la capete iar pe parcurs au o descendenta variabila.

Fracturi liniare

Fracturile circulare sunt dispuse ecuatorial in zona de impact si au o localizare dependenta de locul de aplicare a agentului vulnerant. Fracturile circulare de tip ecuatorial sunt denivelate sau subetajate si apar prin mecanism de lovire directa, acolo unde raza de curbura a cutiei craniene este mai mica. Aspectul fracturilor depinde de dimensiunile si forma agentului vulnerant.

Fracturi de tip particular: sunt fractura prin aschiere ce apare ca rezultatul actiunii corpurilor ascutite, cu viteza mare care se exercita tangent si detaseaza un fragment osos al calotei si fracturi mediatecare se produc prin intermediul unor structuri extracraniene care transmit unda de forta traumatica aplicata la distanta de craniu,la nivelul acestuia. Fracturile mediate prezinta doua varietati mai importante si anume fractura mediata prin rahis si fractura craniana mediata prin mandibula.

Fracturile cominutive: Morfologic in focarul de fractura cominutiv se constata mai multe fragmente osoase realizand aspect mozaicat al focarului. Fracturile cominutive apar prin impact direct sau intersectarea liniilor meridionale cu cele ecuatoriale (ura 5).

Fracturile dehiscente sunt particularizate prin distanta mare dintre versantii fracturii liniare. Peretii se situeaza pe uri diferite ca in fractura in terasa, sau sunt in unghi in cazul fracturii in jgheab, fiind produse prin corpuri cu muchii.

Fracturi cominutive

Fracturile craniene indirecte sunt fracturi iradiate de la o fractura directa de impact, sau pot apare controlateral zonei de impact, mai frecvent la baza dar se intalnesc si la bolta. Ele sunt dispuse paralel cu axul de transmitere a fortei si se subtiaza spre capatul indepartat. Pentru a reveni la starea de sanatate antrioara producerii traumatismului vor fi aplicate in functie de gradul de fractura diferite operatii de reconstructie.

Imobilizarea provizorie a fracturilor se face in scopul impiedicarii miscarilor fragmentelor osoase fracturate, pentru evitarea complicatiilor care pot fi provocate prin miscarea unui fragment osos. Mijloacele de imobilizare sunt imtele cranio-maxilo-faciale de forme si dimensiuni variabile, in functie de regiunile la nivelul carora se aplica. Pentru a avea siguranta ca fractura nu se deplaseaza nici longitudinal si nici lateral imobilizarea trebuie sa cuprinda in mod obligatoriu fragmentele situate deasupra si dedesubtul focarului de fractura.