Localizarea pe endocard a unui genmen microb ian se manifesta de obicei sub doua forme :
1. Endocardita bacteriana acuta (endocardita ulceronecrotica, ulccrovegelanla ctc), care este complicatia cardiaca a unei septicemii.
2. Endocardita bacteriana subacuta (Jaccoud-Osler) sau endocardita lenta. Aceasta distinctie foarte importanta in clinica veche este considerata mai
putin esentiala de autorii moderni, care obisnuiesc sa trateze aceste afectiuni impreuna.
1. Endocardita bacteriana acuta merita insa sa fie expusa separat datorita citor particularitati clinice. Astfel, forma acuta se grefeaza de obicei pe endocardul in prealabil indemn. Debutul bolii si evolutia infectiei au aspectul unei septicemii. Examenul clinic zilnic pune in evidenta la un moment dat, aparitia unui suflu la unul din orificiile inimii, care are drept caracteristica modificarea sa la interle de timp foarte scurte. Concomitent apar localizari septice si la alte niveluri. in marea majoritate a cazurilor se poate gasi cu usurinta poarta de intrare a germenului. Nu trebuie uitate manevrele instrumentele septice (oto-rinoiaringologice, urologice, chirurgicali' etc.) si nici rolul pe oare-l joaca perfuziile permanente. Aparitia emboliilor, de multe ori formate din fragmente lvulare, are mare importanta diagnostica, insa este tardi. Valoarea diagnostica si terapeutica categorica o are izolarea germenului pe Ilemocultura, caruia i se sileste si sensibilitatea la antibi itice pentru un tratament adect.
2. Endoeardita bacteriana subacuia este determinata de cele mai multe ori de grefa bacteriana pe un endocard anterior lezat (lvuln patie) sau cardiopatie congenitala. Cel mai adesea este vorba de un vechi reumatizant cu lvulopatie, in special aortica. foarte frecvent mitrala si mai rar tricusjpkla, pulmonara. De asemenea, favorraante sint si bolile congenitale de inima, in special comunicatia interventriculara si canalul arterial persistent. Totusi nu trebuie omis ca orice cardiopatie congenitala poate permite localizarea unei infectii bacteriene.
Agentul patogen este plecat de la o infectie localizata, banala, trecuta cu vederea, iar bolnavul cind se prezinta la medic de multe ori nu si-o mai aminteste. Dupa frecventa, cel mai des intilnit este streptococul virklans, urmat de streptococul fecalis (enterococ). in ultimii ani, incidenta streptococului viridans a mai scazut in favoarea entero-cocului si a unei serii intregi de germeni. Astfel sint publicate tot mai des endocardite bacteriene suibacute provocate de meningococ, stafilo-cocul alb si auriu, pneumococ, Haemophiius influenzae, colibacilul si chiar germeni din grupul Salmonella. in ultimul timp se insista asupra frecventei endocard itelor fungice la bolnavii care au suferit inten chirurgicale pe inima deschisa si in special la cei la care s-a folosii material plastic. Alta categorie cu frecvente endocardite fungice o formeaza toxicomanii care-si injecteaza singuri intravenos drogul respectiv.
Acestia sint bolnavii care sint susceptibili de a face grefa septica si la care diagnosticul trebuie precizat in cel mai scurt timp posibil. Rezultatul terapeutic maxim se obtine cind tratamentul este inceput in primele 10 zile de la aparitia febrei.
Febra constituie primul semn al endocarditei bacteriene. Aparitia ei la un bolnav la care se descopera o cardiopatie
sau care era cunoscut ca atare
impune in primul rind efectuarea hemoculturii. Tot mai multi autori recomanda sa se ia hemoculturi repetate, cu singe suficient care sa fie insamintate pe medii aerobe si anaerobe si pe mediul Sabouraud. Masurile acestea sint comune pentru toate formele de endocardite bacteriene, diagnosticul cert si tratamentul depinzand de identificarea germenului patogen. Majoritatea autorilor dau date care arata ca in 1015% din cazuri, hemoculburile ramin negative, de-scrilndu-fse si o forma clinica speciala de
edocardita bacteriana cu he-mocultura negati.In privinta febrei, aceasta poate sa imbrace toate tipurile de curbe, dar s-a descris ca fiind mai frecventa
febra ondulanta sau remi-tenta. Concomitent cu febra apar o stare de astenie, inapetenta, artralgii si mialgii difuze, scadere in greutate, transpiratie abundenta. in acest stadiu de debut, diagnosticul este dificil. Aparitia unei stari febrile la un bolnav cu o cardiopatie fi suspectata de endocardita lenta si controlata prin hemoculturi. Daca in 710 zile nu se evidentiaza cauza fibrei, bolnavul fi considerat ca avmd o grefa septica pe endocard si se incepe tratamentul. in momentul cind hemocultura confirma diagnosticul, antibioterapia fi orientata in sensul datelor de laborator. A astepta sa apara si alte semne clinice, adica sa se ajunga in perioada de stare. inseamna sa treaca un timp pretios, care greveaza rezultatele peutice.
Diagnosticul diferential in perioada aceasta l'i facut cu :
stare "gripala" banala, care se rezol in mod obisnuit in 35 zile ;
o pneumopatie fi eliminata prin examenele clinic si radiologie ;
o infectie urinara fi depistata prin punerea in evidenta a uium leucociturii, eventual cu urocultura poziti. Aceste date insotescIele clinice de pielocistita, iar examenul urografic pune in evidenta modificarile anatomice care favorizeaza cantonarea unei infectii pe traiectul urinar ;
cel mai important diagnostic diferential ramine cel al unei recidive reumatismale.
Diagnosticul diferential se face prin excluderea endocarditei bacteriene.
Diagnosticul in perioada de stare
Din punct de vedere clinic avem dc-a face cu un bolnav cu febra indelungata, cu stare generala alterata, cu pierdere importanta in greutate, palid, uneori cu sclerele subieterice. Examenul obiectiv al inimii descoperi leziunea lvulara sau cardiopatia congenitala, care in perioada de evolutie a bolii poate sa-si schimbe simptomatologia. Ficatul este marit, cu consistenta crescuta,
splina mare, indurata si dureroasa la palpare. Hippocratismul digital este important, putind forma uneori primul semn al bolii (B. Theodoreseu). in acest stadiu se pot produce riate embolii in circulatia sistemica, in special in splina (dureri in hipocondrul sting, accentuate de respiratie, splina dureroasa la paLpare, uneori se palpeaza frecaturi la nivelul splinei), in rinichi (durere lombara, uneori cu aspect de colica, hematurie importanta, macroscopica) si in creier (cu riate accidente cerebrale). Microscopic, hematuria este prezenta in aproximativ 2/3 din cazuri. De 0 deosebita loare diagnostica sint nodalii Os'ler si falsele panaritii.
Examenele de laborator aduc date importante pentru diagnostic, insa ele apar de obicei tirziu. Examenul singelui indica
anemie si leu-cocitoza ; viteza de sedimentare a hematiilor este mult crescuta. Aceste doua examene sint modificate in acelasi fel si in endocardita reumatismala. Studiul microscopic al urinii arata o albuminurie cu liema-turie, care are loare diagnostica oind este prezenta. Electroforeza proteinelor plasmatice prezinta o crestere importanta a y-globulinelor, spre deosebire de
reumatism in care cresc a-2-globulinele. Dintre teslele de disproteinomie, zise "hepatice"', ele pot fi pozitive, insa reactia turbiditatii timolului este cea mai constant poziti in endocardita bacterana subacuta.
Aceste date vor distinge endocardita bacteriana de reumatismul Bouillaud-Sokolski, in care cel mai important semn ramine hemoru! tura negati. Modificarea ECG (alungirea interlului P-R (P-Q)) se adauga la argumentele care pledeaza pentru un reumatism poliarticular acut. Esentiala este hemocultura si proba terapeutica antiinfec-tioasa. Proba terapeutica ramine singurul argument diagnostic in endo carditele cu hemocultura negati. Aceasta forma este considerata ca avind un prognostic mai prost ; y-globulinele si viteza de sedimentare a hematiilor sint murit mai crescute dleeit in i'orma clasica. In scop diagnostic se face un tratament antibiotic cu
penicilina G 5 000 000 u.//.i, intramuscular, asociata cu streptomicina 11,5 g/24 de ore, in doua injectii. Daca in 5 zile. febra nu dispare, se tripleaza doza de penicilina (eventual in perfuzie), streptomicina 2 g/zi. Se asociaza Probenecid, pentru intirzierea eliminarii
renale a penicilinei, crescind astfel nivelul plasmatic al penicilinei. Cei mai multi autori au renuntat la proba terapeutica cu salicilati, deoarece este nesigura si intirzie terapia anti-biotica.
Nu trebuie uitat ca exista in aproximativ 27'Vo din cazuri (C. C. Iliescu) asocierea endocarditei bacteriene subacute cu un reumatism Bouillaud-Sokolski in evolutie. Omiterea uneia din afectiuni din diagnostic duoe la esec terapeutic si la agrarea starii bolnavului.
In ultimii ani, numerosi autori au descris cazuri de endocardite subacute cu levuri, in special cu Candida. Aceste endocardite micotice apar in special la bolnavii care au suferit o interventie chirurgicala pe inima deschisa {mai ales daca s-a folosit pentru corectie material plastic, de exemplu teflon), la cei care au facut
tratamente indelungate si in doze mari cu antibiotice prin catetei- intravenos. De asemenea s-au mai citat cazuri la toxicomani care-si injecteaza singuri drogul, intravenos. La bolnavii care intra intr-una din aceste categorii, in special la cei cu o stare generala proasta (o rezistenta scazuta a organismului), se folosi pentru hemoculturi si insamintari pe mediul Sabouraud.
